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浅谈中医消渴病机 消渴病中医分型 R255.4 A 16723783(2011)05028002 消渴 下虚上燥病因病机 消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。一般认为,其病因多是禀赋不足、劳欲过度、饮食不节、情志失调等；病机为阴虚为本,燥热为标,阴损及阳,阴阳俱虚,变证百出。然而,当今临床所看到的患者,多为诞生富贵、身强体胖之阳虚痰浊之体,未有先天禀赋不足之证据；症状均以多饮、多食、多尿为主,简单疲惫,未见明显阴虚之象；而后期才出现形体消瘦的阴虚之躯。这些临床现象不能用既往的病机来说明。带着这些迷惑,笔者从临床回到中医经典理论中,找寻理论支持。 1 经典中的有关论述 素问•奇病论曰：“病有口甘者名曰脾瘅,此肥胖美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”灵枢•五变云：“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”肾为五脏之本,五脏皆虚为肾虚也,故肾虚是消渴的重要内在因素。而生活饮食对疾病的发生起重要作用,如“此人必数食甘美而多肥也”,所论述与现代的消渴发病相符合。素问•奇病论曰：“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”说明肾是胃中水谷化生糟粕的排泄关口。人体内的糟粕系由胃中受纳的水谷改变而来,主要从前后阴排出体外,而肾主前后二阴,故谓肾为胃之关。对此,张介宾注曰：“关者,门户要会之处,所以司启闭出入也。肾主下焦,开窍于二阴,水谷入胃,清者由前阴而出,浊者由后阴而出；肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁,故曰肾者胃之关也。”因而临床上多饮、多食、多尿与肾的关系亲密,肾气虚则食而不禁,为多饮、多食、多尿也。 金匮要略•消渴小便不利淋病病脉证并治第十三中对消渴进行了特地阐述,并立有肾气丸、白虎加人参汤等至今仍旧为临床所推崇的方剂。其开篇第一条原文便是“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之利不止”。本条描述了寒热错杂、上热下寒症状：邪热在上,心胃燥热,则心中疼热；胃热阴亏,则胃中嘈杂、饥而不欲食、食即吐；患者本有下焦阳气不足,若重用清热苦寒之下法,则上热未去,而下寒转甚,故下利不止。这些都提示了消渴的病机是上热下寒。千金要方•消渴消中门在论及消渴的病因时曰：“凡人生放恣者众,盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭此由房劳不节所致也。”此皆肾虚之故也。 2 关于消渴的治疗 历代医家对消渴的治疗均强调上清润肺胃、下补肾之阴阳,特殊突出对肾虚的滋补。 金匮要略•消渴小便不利淋病病脉证并治第十三曰：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”尤怡在金匮要略心典中对该条文的体会是肾虚无火之故,文中曰：“消万物者,莫过于火,无火则万物无以生化和消化。”肾藏精,为水火之脏,主水液,又主蛰藏。若肾虚阳气衰微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,水液下趋,因而“以饮一斗,小便一斗”,故以肾气丸补肾之元阳,即以“阳中求阴”。而瓜蒌瞿麦丸是典型的针对下寒上燥之方,方中润上燥以瓜蒌、薯蓣；温下寒以附子；行水以瞿麦、茯苓。而对上燥明显者,则以白虎加人参汤,所谓急则治其标也。金元四大家之一刘河间在三消论中提出,消渴的治疗是“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除胃肠燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣”。刘氏是泻火派,在这里仍旧强调补肾水阴寒之虚为治疗消渴之首要任务,可见他对消渴的相识是肾虚为本也。 景岳全书•三消干渴曰：“凡治消之法,最当先辨虚实,若查其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。若真水不足,则实属阴虚,无论上、中、下,宜急治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日见消败,益以困矣。”张氏强调“无论上、中、下,宜急治肾”,可见肾虚在消渴中的重要性。程钟铃医学心悟•三消云：“三消之治,不必专执本经,而滋其化源,则病易痊矣。”他认为,治上消者宜润肺兼清胃,中消者宜清胃兼滋肾,下消者宜滋肾兼补其肺,而最终总结强调“不必专执本经,而滋其化源”之治病求本也,其本皆在肾之下焦。 叶桂临证指南医案•三消曰：“如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,即用景岳之玉女煎、六味之加二冬、龟甲、旱莲,一以清阳明之热,以滋少阴；一以救心肺之阴,而下顾真液。如元阳变动而为消烁者,即用河间之甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳是也。至于壮水之主以制阳光,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,引导肝肾。斟酌变通,斯成善矣。”叶氏强调肾之阴阳病变为消渴之本也,见消渴之证,辨证治疗即留意下顾真液、元阳之化,方能“斯成善矣”。 3 以“下虚上燥”概括消渴病机的意义 “下虚上燥”体现了消渴的病机特点和临床特征。“下虚”指下焦肾之不足,包括阳虚或阴虚,甚至阴阳两虚,亦包含肝肾不足。肾虚不化,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水津,表现为多饮、多食、多尿、尿浊、夜尿增多、尿有甜味；阳虚阴盛,痰浊内生,可见体胖、倦怠乏力、阳痿等。“上燥”是指上中焦之阴津不足,燥热为主的病变,主要是肺胃之阴虚燥热之多饮、多食、消瘦等。“下虚上燥”的病机概括有利于指导临床消渴的治疗,体现了中医整体观和辨证论治。在治疗消渴的时候要全面审察,整体兼顾,不仅要看到阴虚燥热之标,更要驾驭肾虚不足之本。辨别燥热与体虚之轻重、时程而详细用药。如金匮要略•消渴小便不利淋病病脉证并治第十三中对消渴的辨证治疗是：肾虚明显者以肾气丸“阳中求阴”；上燥明显者以白虎加人参汤养阴生津润燥以治其标；下寒上燥者即可用瓜蒌瞿麦丸温下清润上焦同时兼顾。总之,治疗中上燥不要遗忘下虚,整个过程详察肾之改变,酌情运用补肾药调其根本,更有利于病情和症状的限制,此乃中医治病求本也。 4 结语 “下虚上燥”是对消渴病机的概括,是笔者对中医消渴病机的新相识。“下虚”指下焦肾之不足,包括阳虚或阴虚,甚至阴阳两虚,主要是阳虚为主,亦包含肝肾不足。“上燥”是指上中焦之阴津不足、燥热为主的病变,主要是肺胃之阴虚燥热。 作者单位： 717500 陕西延安志丹县人民医院