乙型肝炎病毒母婴传播的机理.docx
乙型肝炎病毒母婴传播的机理 我国是乙型肝炎(乙肝)高发区,每年HBV感染新发病例中,约>50%系经母婴传播而感染,因此阻断HBV的母婴传播是限制乙肝的关键,而宫内感染是母婴阻断失败的重要缘由。限制宫内感染的发生是限制我国乙肝流行的重要措施。近年关于HBV母婴传播阻断的探讨报道众多,并取得较大进展。 HBV母婴传播方式 产前传播包括种系传播及宫内传播:种系传播是经卵子或精子传播,其可能性已被证明;宫内传播是指胎儿在HBsAg阳性母亲体内生长发育的过程中感染了乙肝病毒(HBV)。目前对宫内感染的诊断标准尚不统一,多采纳新生儿诞生后即刻免疫注射前外周静脉血HBsAg阳性和(或)HBV-DNA阳性或诞生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐静脉血的水平为标准,亦有其他标准,但多不是非常志向的指标。过去认为宫内感染率较低,为5%10%,但近年来探讨发觉,宫内感染的发生率并不像人们过去认为的那样低,胎肝组织分子杂交检测结果>60%,这与诊断标准不统一有肯定关系。 产时传播产时传播是指在围分娩期其新生儿感染HBV,是HBsAg阳性母亲所生婴儿发生HBV感染最重要的方式,发生率可达95%。这类新生儿诞生时HBsAg及HBV-DAN多为阴性,或为低滴度,诞生后被动免疫可阻断婴儿接着感染。 产后传播产后传播是指HBsAg阳性孕妇分娩结束后,婴幼儿通过水平传播感染了HBV。 产时传播及产后水平传播可以通过乙肝疫苗的接种及乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射而得到有效预防和限制。 HBV宫内传播的机制 有关HBV宫内传播的机制国内外观点尚不一样,主要为胎盘感染、胎盘渗漏学说,另有外周血单核细胞(PBMC)感染、经生殖细胞传播等学说。胎盘感染是HBV母婴传播最活跃的途径,亦有大量资料证明HBV可经胎盘或生殖细胞传播给胎儿,但准确机制目前仍不非常明白。 先兆流产、先兆早产、弓形虫感染等胎盘屏障破坏因素,母亲体内HBV复制程度及基因变异,PBMC的HBV感染,HBV宫内感染的易感性等都是HBV宫内感染的高危因素。宫内感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中晚期,这可能是由于妊娠发展到妊娠晚期,滋养细胞层渐渐变薄并形成绒毛-血管膜,使HBV更易突破胎盘屏障而发生母婴传播。 HBV母婴阻断 HBV母婴阻断最重要的方法为免疫治疗(主动和被动免疫)和抗病毒治疗。 免疫治疗HBV母婴阻断的免疫治疗发展:对新生儿注射血源疫苗对新生儿注射基因疫苗对新生儿注射基因疫苗及HBIG母婴联合免疫孕妇抗病毒治疗结合新生儿主被动联合免疫治疗(处于探讨阶段)。 HBIG为一种被动抗体,主要作用为中和体内HBV,防止和削减正常细胞感染。运用HBIG,一方面其可与HBsAg结合,使整个Dana颗粒被机体清除;另一方面胎盘有转运IgG型抗体的实力,至妊娠34周胎盘的这一功能明显加强,有助于增加新生儿的免疫功能。单对新生儿乙肝疫苗接种有15%25%的失败率;对新生儿进行乙肝疫苗加HBIG双重免疫能较好阻断产时及产后母婴传播,但仍有10%20%的免疫失败率,宫内感染是其主要缘由;当前国内外采纳母婴联合免疫方法阻断HBV母婴垂直传播是临床上一项有效治疗对策,也有探讨认为孕期运用HBIG不能阻断HBV的宫内感染。 抗病毒治疗有作者认为宫内感染与母血HBV-DNA浓度亲密相关,阻断HBV宫内感染,首先须对病毒载量高的孕妇采纳高效、平安的抗HBV治疗,抑制HBV复制,有效地降低孕妇血清HBV-DNA水平。因此,对血HBV-DNA浓度高、传染性强的妇女,建议妊娠前运用高效抗病毒药物,显著降低体内HBV-DNA水平后再妊娠。 核苷类抗病毒药物可以抑制HBV-DNA复制,从根本上降低体内HBV含量。拉米夫定是一种对HBV和人类免疫缺陷病毒(HIV)均有很强抗病毒活性的脱氧胞嘧啶核苷类似物,通过竞争性抑制HBV-DNA聚合酶及参加到新的HBV-DNA链合成过程中,终止新合成。临床探讨发觉拉米夫定可快速抑制慢性乙肝患者体内HBV的复制,使血清HBV-DNA转阴,同时还可促进HBeAg血清转换,削减肝脏坏死炎症的活动并使ALT水平复原至正常。拉米夫定属于妊娠、哺乳期用药中FDA分类的C类药物,国外已将拉米夫定广泛应用于HIV阳性的孕妇,并被证明是平安有效的。2006年美国FDA已将拉米夫定列为孕妇抗HBV治疗的一线药物。 对高病毒载量患者运用拉米夫定削减HBV含量的同时联合主动及被动免疫治疗,以阻断HBV母婴传播,可望进一步降低新生儿感染率。 妊娠期抗病毒国内外已有众多探讨证明妊娠晚期运用拉米夫定抗HBV,可降低母婴宫内感染,但仍有12.5%20%的失败率,可能与抗病毒治疗时间及HBV变异等有关。拉米夫定的短期不良反应是:少部分患者用药期间可出现白细胞、血小板削减及皮疹,予对症治疗后可好转,不影响拉米夫定的运用;长期运用易引起HBV耐药性突变,从而出现HBV复制增加,原有的肝脏疾病加重。 妊娠前抗病毒治疗妊娠前抗病毒治疗可降低体内病毒含量并降低患者的宫内感染率,故认为HBV感染者妊娠前治疗是阻断HBV垂直传播的重要环节,值得进一步探讨和探究。 产后抗病毒治疗产后母婴传播属于水平传播,可通过乳汁对母婴亲密接触等发生,对新生儿采纳主动+被动免疫,多能阻断胜利,但对疫苗无应答的少数婴幼儿,免疫治疗不能阻断母婴传播,这种危急性也存在于耳、鼻、面部有破损的溢奶婴儿,故产后抗病毒治疗降低婴幼儿对HBV的暴露是防止母婴传播的有效方法。 其他为了避开分娩过程中的母婴传播,在分娩中尽量缩短产程,削减胎儿与母亲体液接触时间;避开婴儿吸入羊水、血液和其他母体分泌物,以削减产时感染;避开侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新生儿皮肤和黏膜。婴儿诞生后应当马上沐浴。留意爱护新生儿皮肤、黏膜,防止破溃,并削减母婴间密切接触,及在新生儿诞生后立即注射HBIG和乙肝疫苗。定期复查婴幼儿体内HBV抗体滴度,滴度低时刚好加强免疫。经以上的处理,可望基本阻断分娩过程的母婴传播。 展望 虽然母婴联合免疫治疗及妊娠晚期抗病毒治疗已大大削减HBV的母婴传播,但仍有10%20%的传播率,探讨HBV宫内传播规律及机制,进一步探讨宫内预防及阻断的措施,对乙肝限制仍具有非常重要的意义。妊娠前及妊娠期抗病毒治疗降低患者体内病毒载量,有可能提高母婴宫内传播的阻断率,降低母婴传播机会,有望成为HBV宫内阻断更有效的方法。
