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中风后的康复（二）|中风后的早期康复指导属于 运动功能的康复 软瘫期的康复 软瘫期是指发病的13周内(脑出血23周，脑梗死1周左右)，患者意识清晰或有轻度意识障碍，生命体征稳定，但患肢肌力、肌张力均很低，即相当于Brunnstrom期。 此期康复治疗的主要目标是达到床上翻身、卧坐转换，甚至坐位的初步平衡。因此在这一阶段除了接着保持正确的卧姿和被动运动外，本着预防和订正畸形，增加感觉输入和运动输出，增加肌力，尽早使患者重新学会功能活动的原则，应尽早让病人起先主动运动。 翻身训练：仰卧位最易引起伸肌的痉挛，也最简单加重肩胛骨后突，因此应尽快使患者能够从仰卧位向两侧翻身。方法如下：向健侧翻身：患者保持Bobath握手，并将交叉的双手举起，由患侧摇摆，借助惯性翻向健侧。同时须要治疗师帮助患者转动骨盆或肩胛。向患侧翻身：患者举起Bobath握紧的双手，从健侧向患侧摇摆，借助惯性翻向患侧。 上肢训练：目的是防止肩胛的退缩、下降、肩痛和不全脱位。方法有：被动活动肩胛带：患者仰卧位，治疗师用双手托住患侧上肢，使之伸展并外旋，然后向上向前推患者的肩胛。反复进行，到活动无阻力时，可渐渐加大肩关节屈曲的角度，直到不痛为止。双手抓握上举：让患者Bobath握手，用健手带动患手上举，伸直前臂。可反复练习以增加肩部活动，改善伸肘伸腕实力。 下肢的训练：在此阶段下肢的训练主要是为患者做无画圈的步行作打算，脑血管疾病的患者之所以步态异样，主要是由于下肢呈痉挛模式，髋、膝关节伸展，踝关节跖屈，下肢伸展、外旋，骨盆上抬，因此迈步时不能屈髋、膝，为了向前迈步只能利用画圈步态。为克服以上畸形可以做以下训练：屈膝训练；患者仰卧，治疗师屈曲其髋关节和膝关节，同时保持其足背外展，但不能使下肢外旋外展。起先时可能有肯定的阻力，待阻力消逝后，可以缓缓地略伸直患者的腿，让他自己限制使腿不自然滑落和推治疗师的手。胜利后可让患者主动地做小范围的屈膝运动，以对抗伸肌痉挛。屈踝训练：患者屈膝仰卧，治疗师一手在踝关节前方向下向后用力下压，另一手将足前部提起，这样使足处于背屈位。起先有肯定阻力，待阻力消逝后，可以在足背轻施压力，训练患者坚持不让足跖屈。在不屈髋的条件下屈膝训练：患者仰卧，患侧小腿垂于床沿下，治疗师保持其足与地面平行，并向患者的头部方向推动，这样就可以迫使患者在不屈曲髋关节的状况下屈曲膝关节和踝关节。骨盆提起转向前，同时屈膝伸髋的训练：患者仰卧，病腿屈曲，健腿伸直，然后让其内收病腿，抬起臀部，并将骨盆转向前。此时可能有阻力，治疗师可以一手按住患侧肩部，另一手在患侧骨盆后方推骨盆向前，这样患者就可以用足蹬床面以帮助将骨盆推向前和健侧，这一训练是步行所必需的。限制病腿不受健腿活动影响的训练：这一训练对患者的步行也有重要的意义，它可以使健腿迈步时患腿有实力限制和保持固定。训练的方法是患者仰卧，两腿屈曲，足平放于床面，然后先固定患腿，活动健腿。起先时患腿常不易稳定而外展，经过训练后可以将它固定在运动中的某一位置。 坐位及坐位平衡：应尽早让患者坐起，这样可以防止肺部感染，改善心肺功能。通常先从半坐位起先，假如患者无明显的头晕等不适症状，可以加大角度，并渐渐延长坐起时间，并起先进行坐起训练。从仰卧位坐到床沿：治疗师在健侧扶住患者双肩，让患者将健腿插入患侧小腿的下方，用健腿带动患腿向健侧翻身，用健肘撑起躯干，再用健腿将患腿勾到床边，双足移到床沿下，用健手推床坐起。留意在帮助患者时千万不能拉患者肩部。坐位平衡训练：患者坐起后，有向患侧倾倒的趋势，但又不能用患侧上肢支撑，因此患者不能达到平衡。训练的方法有两种：a.侧方：患者坐位，患肢处于抗痉挛方式(即患侧上肢保持外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指及拇指外展的位置上)，治疗师牵其患肢，拉向患侧，再让患者自己复原中立位；b.前后方：让患者上肢伸直，搂住治疗师的腰，治疗师用肘将患者的双上肢向内夹紧，牵动双上肢，让患者在髋上作前后运动，再自己复原。 患侧上肢负重：当患者有肯定的坐平衡实力后，可以让患者坐在治疗床上，患侧上肢伸直保持抗痉挛方式，放在离躯干肯定距离的侧方或后方位置，并让患者将身体的重量转移到患侧上肢上。 痉挛期的康复这一时期一般在发病14d以后，相当于Brunnstrom期。此阶段的特点是以痉挛为主，尤其是上肢的屈肌和下肢的伸肌更明显。因此在此期中，痉挛的限制应贯穿于整个治疗过程。典型的痉挛模式为肩退缩、下降和内旋，前臂屈曲、内收，骨盆退缩及下肢外旋、髋、膝、踝关节伸展伴有踝的跖屈和内翻。 对抗痉挛模式、方法：上、下肢抗痉挛模式：保持肩上挺及外旋：患侧上肢保持外展、外旋、伸肘，前臂旋后、伸腕和拇指外展的位置；下肢轻屈髋、膝关节，内收内旋下肢，背屈踩、趾关节。躯干的抗痉挛模式：由于患侧背部背阔肌等的痉挛，常使患侧躯干缩短。为了使患侧躯干伸长，抗痉挛模式可以使头和躯干上部向对侧转或使双肩髋作相对旋转，以伸长痉挛的背肌。肩的抗痉挛模式：斜方肌及背阔肌的痉挛使肩退缩、下压，因此肩的抗痉挛模式应为使肩向前、向上。手的抗痉挛模式：被动伸腕，并且在任何上肢活动时患者均应保持Bobath握手。肘痉挛的抗痉挛模式：可运用充气夹板。方法是治疗师将拉上拉锁的夹板反穿在自己手上，然后与患手相握，使患手处于抗痉挛模式，用另一手将夹板拉到患者上肢上，再次确认夹板内的上肢已处于抗痉挛模式，然后用嘴吹胀夹板。指痉挛抗痉挛模式：可先让病人应用抗痉挛模式。如未能达到目的再运用伸指的其他方法，如冰水浸浴及运用塑料分指板等方法。 假如以上方法仍不能使患者顺当复原，还可以运用药物，如力奥赖素，它是氨酸受体拮抗剂，对痉挛有良好的限制作用，一般起始量5mg，3次/d，3d后改为10mg，3次/d，但每日总量不超过80 mg。 桥式运动：患者仰卧，双上肢置于身体的两侧，用足底着力在床上，帮助患者放置好忠膝，提升患者的髋部，将两臀抬离床面，即所谓的双桥运动。假如患肢能支撑，患臀抬离床面，这即为单桥式运动。当单桥、双桥运动达到肯定程度后，治疗师可在髋部加阻力，让患者进行阻桥运动。这对最终复原正常步态有重要意义。 坐和打算站起的训练：骨盆限制和躯干旋转训练：将3张椅子一字形排列，让患者采纳Bobath式握手，双上肢伸向前方，然后抬起臀部，轮番坐3张椅子。反复训练直到他可以不用眼睛看就坐到椅子的中心，说明 他可以限制骨盆和躯干的旋转了。患侧的股内收和骨盆旋前训练：患者坐位，将患腿放在健腿上，练习股内收和骨盆旋前。提腿训练：患者坐位，治疗师从患者的足底托起患腿，这时由于肌痉挛，手会感到压力，当压力消逝后渐渐将患腿放下，在这个过程中让患者练习限制患腿。屈膝大于90°的训练：患者坐位，治疗师屈曲患者的膝关节大于90°。起先有明显的阻力，待阻力消逝，可以让患者小范围地伸、屈膝关节。 站起和坐下训练：站起训练：训练患者站起有两种方法：一种方法是让患者Bobath握手，双上肢向前上方伸直，同时躯干在髋关节上向前倾，患足在后，健足在前，渐渐站起。假如以上方法有困难，治疗师可以扶住患侧上肢，让患者患腿先落地，伸髋，让膝关节负重，稳定后，健足再落地，然后治疗师撤出手，在此过程中应留意保持患侧的抗痉挛模式。坐下训练：练习坐下时应渐渐下降臀部，当臀部下降到接近椅子时马上抬起，反复数次后再真正地坐到椅子上，这样可以加强患者对整个运动的限制。练习时椅子应从高到矮。 行走前的打算：包括支撑相和摇摆相的训练。支撑相训练：患者以抗痉挛模式训练站立，治疗师扶患侧上肢，使体重转移到患腿上，训练患腿静态负重：然后患腿站立，健腿向前和向后迈小步，训练患腿的动态负重；让患者以患腿在后、健腿在前的大踏步姿态站立，重心放在健腿上；然后练习小范围、不用力地伸屈关节。摇摆相训练：患者步行时难以屈膝，因而不行避开地患侧骨盆位置上升，从而形成了画圈步态。要解决这一问题，首先应练习在不屈髋的条件下屈膝，可以先在俯卧位由治疗师进行被动的屈膝练习，当阻力消逝以后，再让患者主动地伸展膝关节。胜利后再让患者站立位，设法松弛髋、膝、踝关节，屈髋屈膝迈步。还可以让患者健足在前，患足在后站立，重心转至健足上，让患腿练习内收、外展和下降骨盆。在迈步之前还应训练患者屈膝和背屈踝，方法是治疗师手托足底将患腿脱离地面，高度与正常迈步相同，待阻力消逝后，再让患者练习自行提起小腿而骨盆不上抬，然后温柔而有限制地放下。 上肢的训练：上肢限制训练：此阶段除了进行肩胛带的抗痉挛活动外，还要让患者在被动提起上肢后缓慢放下，学会将上肢停止在不同的高度上，胜利后再从不同的停止点向上举起上肢。促进伸肘：有两种方法，一是肘关节间歇压缩法，即治疗师持患者前伸的、处于抗痉挛模式的患肢，让患者伸肘推治疗师的手，治疗师间歇地施力抗拒以压缩肘关节，此法可以促进伸肘。二是推拉法，患者伸直上肢并水平抬起，治疗师先快速牵拉患手，然后再推，推力大于拉力，以促进伸肘和对肩的限制。肘的独立运动训练：患者坐位时可让患者练习举手过头，触对侧耳、肩，再伸直。仰卧时可训练患者用旋后的手的尺侧触同侧的肩，或上肢外展、伸肘，再屈肘触自己的口，然后返回伸肘位。