颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的预见性护理-脑血管痉挛如何治疗.docx

颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的预见性护理|脑血管痉挛如何治疗 关键词 颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 血管痉挛护理 2005年10月2006年10月有14例动脉瘤患者在我科行开颅夹闭术，现将术后预防脑血管痉挛的护理措施报告如下。 资料与方法 一般资料：本组14例，男8例，女6例，年龄4065岁。前交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤3例，后交通动脉瘤3例，椎动脉瘤2例 ，基底动脉瘤1例。临床表现多为突发猛烈头痛，伴有恶心、呕吐，一侧肢体活动障碍等。头部CT提示蛛网膜下腔出血，经数字剪影血管造影（DSA）检查为颅内动脉瘤。8例急诊手术治疗，其余均择期行动脉瘤夹闭术。 治疗方法：本组病例在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术，术中常规脑池内置管，术后罂粟碱，30mg每8小时肌注1次，同时赐予尼莫地平抗血管痉挛。术后第2天起先实施三高疗法，即高血压、高血容量、高血液稀释度，持续710天至无症状性脑血管痉挛发生时停止三高疗法。或腰椎置管持续引流放出血性脑脊液。 结 果 本组行颅内动脉瘤夹闭术后，有5例发生脑血管痉挛，其中4例复原较好（可复原工作，无明显神经系统功能障碍），1例持续昏迷自动离院，9例未发生脑血管痉挛；8例复原良好，1例中度致残（轻度神经系统功能障碍，但生活能自理）。 护 理 心理护理：颅内动脉瘤夹闭术后常有猛烈头痛，患者惊慌甚至烦躁担心，这些均是脑血管痉挛或再出血的诱因。因此护士应当使患者和家属明白保持心情的重要性, 保持病室宁静，指导醒悟患者自我调整，教会家属照看病人，避开在患者面前探讨过于哀痛的事务。本组1例患者在家属探视时出现心情激烈，烦躁、血压上升，我们马上支配专人看护，劝慰患者，耐性做家属的说明工作，取得家属的协作。患者心情稳定，血压降至志向状态。 腰椎置管的护理：腰椎置管的目的是解除血性脑脊液和监控颅内压。放出血性脑积液，可从病因上削减引起CVS的因素，检查脑脊液有无波动，通过护理视察脑脊液色、质、量，调整引流袋位置的凹凸来限制引流量。严格无菌操作，避开颅内感染。避开堵塞导管，防止扭曲并定时挤压导管。我科一般于术后35天拔除。本组2例出现意识障碍，经腰椎置管，引出血性液体后，2例均获得满足效果。 三高疗法的护理：血压调控：动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后血压调控特别重要。血压改变可引起脑灌注流量变更，从而诱发CVS，故术后应严密视察和限制血压改变。本组将收缩压（SBP）限制在150170mmHg，平均动脉压（MAP）在70100mmHg；既往有高血压病史的2例，基础血压SBP目标降至160180 mmHg。本组仅在连续23次都测得收缩压高于220 mmHg或平均血压高于130 mmHg时，才考虑运用温柔的抗高血压药。维持高血容量：术中或术后行锁骨下静脉穿刺，深静脉置管监测CVP。术后第1天每小时测CVP 1次，稳定后改为2小时1次，维持CVP在812cmH2O。护理过程中严格执行深静脉置管护理常规。本组1例出现CVP过低，经加快输液速度，每分钟100120滴，输注代血浆500ml补充血容量，使CVP在30分钟内达到8 cmH2O以上。维持高血液稀释：通过静脉输液降低患者红细胞压积和血黏度，加速血液循环，改善微循环和阻挡供氧。本组运用低分子右旋糖酐500ml静脉输入。增加每日输液量至25003500ml，以稀释血液。每日监测血常规，限制红细胞比容在27%33%。精确记录每日出入量。依据尿量调整输注量，使24小时出入量达到平衡。 用药护理：颅内动脉瘤夹闭术后可引起脑血管痉挛，尼莫地平是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能干脆扩张脑血管、增加脑血流量，又可作用于神经元细胞，增加其抗缺血、缺氧的实力，加速其正常生理活动的复原，并且产生爱护和促进记忆的作用。因此能有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。本组术后马上赐予尼莫地平48mg加入静点，24小时持续给药，常规赐予1014天。运用中留意事项：尼莫地平为酒精溶媒，运用前首先询问患者有无过敏史，过敏体质慎用。尼莫地平对血管刺激较大，在输注过程中应加强巡察、严密视察血管有无刺激反应，有无难受及静脉炎的发生。避光保存，输注时运用专配注射器和避光输液器。输液方式选择持续输入，以有效恒定的血液浓度，利于发挥药效。严格执行操作规程，正确调整滴速，视察血压及心率改变，输注过程加强巡察。本组有3例用药后血压下降，削减用量后血压回升。留意药物间相互作用，应避开与钙离子拮抗剂同时运用。 讨 论 脑血管痉挛分为两种，一是脑血管受到机械性刺激所致的短暂性或早发性脑血管痉挛。本组病例4例为早发性脑血管痉挛。二是持续时间较长，目前机制尚未明白的持续性脑血管痉挛。往往一旦发生难以逆转，对血管扩张剂的反应较差，且往往继发进一步的缺血性损害。本组病例1例为迟发性脑血管痉挛。临床预防CVS可从四方面入手：运用治疗CVS特征性解痉剂尼莫地平；指脑血管的灌注压，提升血压、扩容。改善血液流变学，降低血液黏滞度；调控吸氧浓度，维持血氧饱和度95%以上，同时不能吸入高浓度的氧，以防止加重脑血管收缩。利用护理手段干预上述四方面中的可控因素，如平均动脉压、颅内压、中心静脉压、血流速度，使其限制在预设定目标范围内，可保证脑的有效灌注压，预防CVS发生。 参考文献 1 杜安安，丁育基，华杨,等.颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的综合治疗.中华外科杂志，2004，34（6）：361363 2 贺慧兰,申向英.电解可脱性微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者的术后护理.中华护理杂志,2004,39(2):102103 3 陈茂君，王春芝，王蓉.神经外科病人行持续腰穿外引流的护理.中华护理杂志，2000， 35（9）：537538