临床应用抗感染药物的基本原则-抗肿瘤药物临床应用的基本原则.docx

临床应用抗感染药物的基本原则|抗肿瘤药物临床应用的基本原则 目前，临床抗感染药物的应用非常广泛，因滥用抗感染药物而引起的耐药问题日益严峻。如何有针对性地制定用药方案，从而平安、有效、经济地应用抗感染药物，是临床医生面临的一个重要课题。笔者将主要介绍抗感染药物临床运用的基本原则。 基本原则 抗感染药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，若非上述感染，原则上不用抗菌药物。严格限制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物，削减细菌耐药性的产生。 抗感染药物治疗前，应进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依据病情、可能的病原体、当地抗感染药物耐药状况等进行阅历性治疗，一旦获得培育结果，则应参考药敏试验结果与患者状况调整用药方案。对阳性培育结果进行分析，区分真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗感染药物。在赐予抗感染药物治疗前，均应对患者肝、肾功能进行评估，依据详细状况调整抗感染药物的给药方案。 抗感染药物品种不宜频繁更换，一般应视察72小时；重症患者一般视察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。对于一般感染疾病，在症状体征消逝后，可考虑在72小时内停用抗感染药物；特别感染按特定疗程执行。提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗感染药物应当由静脉给药转换为口服给药。 严格驾驭抗感染药物的预防用药。严格驾驭联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和削减耐药菌的产生。在应用抗感染药物治疗时，应留意与同时运用的其他药物的相互影响。 对接受抗感染药物治疗的患者，均应亲密视察药物疗效、不良反应，并应实行必要的预防措施。对较长时间运用抗感染药物的患者，更应重视细菌动态改变和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。 运用不良反应大的抗感染药物(如氨基糖苷类、万古霉素等)时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药平安性。加强抗感染药物运用中的不良反应监测，刚好发觉并妥当处置，仔细执行药品不良反应报告制度。对病情困难的难治性感染的患者运用抗感染药物，可组织有关人员进行重点会诊探讨，提高治疗效果。 对于抗感染药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量限制，并须监测耐甲氧西林苯唑西林葡萄球菌(URS)、对(去甲)万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐(去甲)万古霉素肠球菌(vRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，有条件者应开展对细菌产生的超广谱酶、I型内酰胺酶的检测。各医疗单位应依据当地和本单位病原菌变迁、耐药现象与抗感染药物品种应用状况，对抗感染药物应用品种进行干预，包括限用、暂停用及轮换等有安排性的爱护措施。 抗感染药物治疗的同时不行忽视必要的综合治疗。在制定抗感染药物治疗方案时，还应注意药物的成本效果比。 抗肝药物分线原则 第一线药物 疗效确定、不良反应小、价格合理、货源足够的抗感染药物，依临床须要运用。 其次线药物 疗效好，但不良反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应限制运用。 第三线药物 疗效好，价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格限制其运用。 抗感染药物预防性运用原则 综合病症的预防用药指征 对各科患者出现的昏迷、中毒性粒细胞削减、免疫缺陷等状况，应用抗感染药物可能并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。因此，要酌情运用。 外科围手术期预防用药 围手术期必需依据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗感染药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗感染药物，其用药原则如下：清洁手术：可分为甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上已不用抗感染药物，如需运用，可术中运用1个剂量。介入手术中抗感染药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部等手术，应尽量缩短运用抗感染药物时间，以第一线抗感染药物为主。糖尿病或免疫功能低下等状况下介入治疗时可按此类处理。清洁但易受污染的手术：手术视野干净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔等手术，原则上运用抗感染药物不超过48小时。污染手术：对开放创伤、烧伤瘢痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可以依据病情发展，按抗感染药物运用原则用药，一般用药4872小时，按治疗用药方案进行。围手术期预防用药的疗程越短越好，于术前051小时或麻醉起先时静脉给药，手术超过3小时可加用1次。术后按上述原则给药。 消化道局部感染选药条件 口服不汲取；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大的杀菌作用。 留意事项 预防性用药的目的在于防止12种细菌引起的感染，不能无目的地选用多种药物联合预防多种细菌感染。已明确为单纯型病毒感染者不允许预防性应用抗菌药物。清洁手术时间较短者尽量不用抗感染药物。在预防应用抗感染药物的同时，必需重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、患者养分支持等多方面因素。 联合用药原则 联合用药以二联为宜，一般采纳广谱+窄谱的联用方式。联合用药适用于以下状况： 致病菌不明的严峻感染；单一药物不能有效限制的混合感染；单一药物不能有效限制的严峻感染；单一药物不能有效限制的多重耐药菌株感染；联合用药能够使毒性较大的药物剂量减小；需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。 阅历性治疗原则 抗感染药物的阅历性治疗干脆关系到患者的治疗效果，因此非常重要，应做到以下几点：需熟识和驾驭常用抗感染药物的自然耐药谱：了解本地区和本单位重要的流行病学资料，如多重耐药菌分别率，常见病原菌对抗感染药物的耐药水平：熟识针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗感染药物的动态，避开选用细菌耐药性高的抗感染药物。 在对患者进行抗感染药物阅历性治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应刚好有针对性地调整用药方案。在阅历性治疗前应尽快推断感染性质，对轻型社区获得性感染可选用一般抗感染药物；对医院感染或严峻感染应尽快推断病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗感染药物。 驾驭药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药详细要求等，作为制定抗感染药物阅历给药方案的依据。 特别状况下抗感染药物运用留意事项 肾功能不全患者 选择抗感染药物时，除遵循抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗感染药物对肾脏毒性的大小；患者肾功能损害程度；肾功能对抗感染药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。若抗感染药物绝大部分都依据肾脏清除，其维持剂量可通过表1进行估算。 肝功能不全患者 除应遵循抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者运用此类抗感染药物发生毒性反应的可能性、肝功能不全对该类药物药代动力学影响等。目前还难以依据肝功能状态对抗感染药物的给药剂量作出较精确的调整。 新生儿 应考虑到新生儿快速改变的病理生理状态：新生儿抗感染药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；抗感染药物对新生儿成长发育的影响；新生儿不宜肌内给药等。 妊娠期妇女 应考虑药物对胎儿的影响，妊娠期妇女药代动力学改变等因素。妊娠期应留意避开不必要的用药，选择风险效果比最小的药物，在必需用药时，要告知患者接着妊娠可能引起的风险。 哺乳期妇女 应留意是否必需运用抗感染药物；运用最平安的药物；调整用药与哺乳的时间，如哺乳结束后马上用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。哺乳期妇女禁忌运用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。 老年人 老年患者必需依据感染程度、细菌培育和药敏试验结果以及药品不良反应等详细状况，结合老年人的特点合理应用，尽量运用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(肾清除率)调整用药剂量及给药时间间隔。