慢性扩张性脑内血肿的临床表现-硬脑膜下血肿临床表现.docx

慢性扩张性脑内血肿的临床表现:硬脑膜下血肿临床表现 关键词 慢性扩张性脑内血肿；隐匿性；血管畸形 中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2007)03_0 205_02 慢性扩张性脑内血肿起病隐匿，临床表现无特异性，误诊率较高，本文就该病的发病特点， 病因与发病机制，术中所见及病理特点，临床表现，影像学检查，诊断与鉴别诊断，治疗， 预后等方面作一综述。 慢性扩张性脑内血肿(Chronic expanding intracerebral hematoma, CEICH)是慢性脑内血 肿的一种特别类型，有学者称之为慢性包膜性脑内血肿，或慢性张力性血肿。1980年，Reid 即对本病进行了报道。1986年Pozzati等报道了10例CEICH患者， 对其临床与CT表现，手术发觉和病理特点进行了探讨，近年来国内接连出现对本病的散在报 道。 1 发病特点 本病发病率较低，迄今多为散在病例报道，尚无大规模的流行病学统计，各年龄段均可发病 。Pozzati报道的10例年龄从11岁到66岁，平均42岁。男6例，女4例。Ralph 等报道的29例年龄从7个月到72岁，平均37岁。男20例，女9例。本病一般以中青年 好发，男性发病率高于女性。 本病的发病方式酷似恶性肿瘤，即呈隐匿性慢性起病，少数病人以急性或亚急性方式起病。 Pozzati报道的10例病人，病程在1周至3个月，平均22天。Ralph 报道的29例病程在2周到10年之间。 2 病因与发病机制 2.1 病因：慢性扩张性脑内血肿的病因目前尚不清晰，可能与隐匿性血管畸形，脑动静脉 畸形，微小动脉瘤，动脉硬化，凝血机制障碍及血管淀粉样变性等有关。国外报道的病例中 ，认为隐匿性血管畸形为主要缘由，国内报道的病例，血管畸形的比例更高，陈礼刚等 报道28例。病理显示均有血管畸形，其中AVM17例，海绵状血管瘤11例，胡波 等报道10例均为隐匿性血管畸形所致。最近，Yamamoto等报道了3例 没有再出血的自发性脑内出血的早期血肿扩大，其可能诱因为头外伤，高血压。 2.2 发病机制：CEICH的主要特点是血肿包膜形成和呈慢性扩张性，大部分CEICH有包膜， 关于其包膜形成的缘由，Hirsh等认为包膜来源于隐匿性血管畸形中血管上的 成纤维细胞。而Pozzati等认为，出血3周到4周后，血肿的溶解过程中常可发 现富含血管的颗粒样组织，这些组织的过度增殖是形成包膜的主要缘由。外伤等因素诱发异 常血管出血，血肿及代谢产物的不断刺激引起四周脑组织产生炎症反应，四周胶质细胞增生 ，若反复渗血或出血，其四周毛细血管和纤维结缔组织增生形成包膜，而炎症刺激新生的肉 芽组织毛细血管不断反复出血和渗血，或血肿包膜内反复出血，机化，使血肿扩大和包膜增 厚。诸葛启训等认为血肿可分为包膜形成，反复出血扩张损害二个时期。因血 肿液化和包膜形成同时进行，一般须要二周左右，以后才是血肿的扩张损害。徐淑军 等认为，血肿在包膜未形成之前即具有扩张性，血肿有无包膜及其厚度仅能在肯定程 度上反映出血肿的时间长短。 3 术中所见及病理特点 3.1 术中所见：多数病例术中可见血肿有厚薄不一的包膜，绝大多数包膜完整。包膜内可 见匀称液化的陈旧性出血或簇新或已机化的血凝块。亦有为不同阶段的混合出血，即血块期 ，液化期，机化期和混杂期共存。少数病例中在包膜外可见有小的异样血管，个别病例可为 多房性或多发性出血灶。部分病例可见旁边脑组织黄染，粘连。 3.2 病理特点：病理组织学检查可见包膜分二层，外为纤维层，含胶原纤维及少量结缔组 织。内层为颗粒层，有很多毛细血管，有时有畸形血管，多处可见含铁血黄素沉积。包膜周 围的脑组织可见胶质细胞增生，血肿四周的脑组织及凝血块和有血“肿物”内也可见畸形血 管。血管内见血栓形成，管壁钙化，透亮变性或管壁裂开出血，血管间组织有充满的出血并 有众多吞噬细胞和含铁血黄素镇静。 4 临床表现 4.1 临床症状：常见于外伤后隐匿发病，病程进展缓慢，发病初期常无明显症状，随着病 情的发展常可出现头痛，恶心，呕吐及视乳头水肿等颅内压增高症状，体征或出现偏瘫，失 语，癫痫或精神症状等刺激症状，甚至意识障碍。其中以颅内压增高最为常见，其次为进行 性肢体无力或癫痫发作。Palph等总结的29例中，颅内压增高症状者有12例， 癫痫发作者10例，进行性神经功能损害者8例。其他少见的症状有视力损害，精神症状，同 向偏盲等，与血肿在脑内的部位有关。 4.2 影像学检查： 4.2.1 CT检查：CEICH发生于脑叶皮质下白质内，好发部位无特异性，CT表现为圆形或类 圆形高密度，混杂密度，低密度。强化示环状强化伴有四周水肿，Pozzati报 道的10例中，混杂密度8例，其中伴有钙化2例。高密度及低密度各1例，Ralph 总结的29例中，CT检查27例，其中混杂密度12例，高密度11例，低密度3例，等密度1例。国 内报道与以上比例大体类似，但陈礼刚等报道的28例中有23例为低密度。 4.2.2 脑血管造影：典型的变更为病灶显示呈无血管区的占位征象，占位效应稍微，而 在病灶四周出现环状染色。Pozzati认为，尽管环状染色的阳性率较低，但对C EICH的诊断很有意义，因为它不仅表现了病灶四周的新生血管分布，而且显示了邻近脑组织 丢失了自动调整后的过度灌注现象。 4.2.3 MRI检查：对CEICH诊断优于CT，表现为不同时期出血同时存在，其信号变更较为 困难，一般进T1加权成像显示病灶中心为匀称斑片状高信号或等信号影，四周为环状或弧 形低信号带，也可为无信号带。T2加权成像时，病灶中心部仍为高信号影，四周为低信号 或无信号带。血肿的纤维性包膜在T2加权像上表现为低信号或无信号是其特征性表现 。 5 诊断与鉴别诊断 5.1 诊断：临床诊断较为困难，CEICH多为慢性起病，临床表现以颅内压增高症状，癫痫 发作，进行性肌无力等为主要症状。CT表现均类似脑瘤，极易误诊，MRI检查有助于正确诊 断。但确诊有赖于手术所见及病理学检查，因此CEICH的诊断须要临床与病理学相结合。陈 礼刚等认为以下特点有助于诊断：病程缓慢，但少数人急性起病。症状进 行性加重，主要以颅内压增高和或内癫痫为首发症状的局灶型神经功能损伤经保守治疗无 效。脑血管造影无阳性表现，或其四周有环形染色。MRI表现为不同时期的出血同时存在 。病理切片示该类血肿有包膜形成，富含毛细血管，可见血管畸形。 5.2 鉴别诊断：该病常误诊为胶质瘤，脑脓肿或脑瘤出血。但CEICH强化时呈周边环状强 化，呈圆形或类圆形，中心往往不强化或强化不明显且病程较长。高培毅等认 为以下状况有助于鉴别：灶旁水肿，肿瘤四周水肿带明显，而血肿则少见或稍微。多发 病灶首先考虑转移瘤。与CT相比照时MRI显示肿瘤的范围比CT显示的要大，而隐匿性脑血 管畸形出血所形成的血肿则两者一样。 6 治疗 非手术治疗的脑内血肿被汲取后形成疤痕，CT随访视察表现为局灶性脑组织密度减低或萎缩 ，现在多数学者认为，应行开颅血肿清除及血肿包膜切除术，并细致视察病变四周脑组织， 若发觉畸形血管，微小动脉瘤则一并处理。单纯血肿穿刺引流易复发。对临床症状稍微，一 般状况良好的患者可作CT动态视察。 7 预后 该病属良性病变，病人的预后取决于治疗是否刚好，恰当。绝大多数经过治疗后复原良好， 能够复原正常生活和工作。但少部分患者可致残，或死于并发症。Pozzati等 报道的10例病人中有2例死于再出血。有认为术中将畸形血管及包膜彻底切除，疗效较好， 预后亦较良好。 参考文献 1Reid JD, Kommareddi S, Lankerani M, et al. Chronic expanding hemato masJ. A clinico_pathological entity. JAMA, 1980, 244:2441-2442. 2Pozzati E, Giuliani G, Gaist G, et al. Chronic expanding intracerebral hema toma.Neuroserg, 1986,65:611-614. 3Raplh G, Uwe N, Holger S, et al. Chronic encapsulated intracerebral hematom a_awell_defined disease. Report on two cases and review of the literatureJ.N eurosurg. Rev,1997,20:231-238. 4陈礼刚，易章超，吴宗原，等.隐匿性血管畸形引起慢性扩展性脑内血肿J.华西医 学，1994，9(2)：233-234. 5胡波，李劲松，刘宏毅，等.脑血管畸形合并慢性扩张性脑内血肿(附10例临床及CT分 析)J.中风与神经疾病杂志，1998，15(3)：166-167. 6Yamamoto SH, Moshiya T, Aoyagi M, et al. Spontaneous intracerebral hematoma s expanding during the easly stages of hemorrhage without rebleeding:Rrport of t hree cases.Neurosurgery, 2002,97(6):455-460. 7Hirsh LF, Spector HB, Bogdanoff BM. Chronic encapsulated intracerbral hemat omaJ. Neurosurgery, 1981,9(2):169-172. 8诸葛启训，瞿宣兴，吴近森，等.CT误诊为脑膜瘤慢性扩张性脑内血肿11例报告 .中华神经外科杂志，1993，9(1)：44-45. 9徐淑军，孙炜，王建刚，等.慢性扩张性脑内血肿J.临床神经病学杂志，1995，8( 4)：218-219. 10刘福生，张庆林，刘玉光，等.慢性扩张性脑内血肿11例报告J.山东医科高校学 报，1999，37(2)：156-157. 11高培毅，戴建平，房永新，等.隐匿性血管畸形人核磁共振成像诊断J.中华医学 杂志，1989，69(7)：375-377.