糖尿病足国际临床指南.docx
糖尿病足国际临床指南 关键词 糖尿病足 视察 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.012 资料与方法 2003年1月至今收治92例糖尿病足患者，男61例，女31例，年龄4076岁，病程5个月22年。均符合中华医学会糖尿病学分会首届糖尿病足学术会议制定的诊断标准。入院时空腹血糖7.936.8mmol/L，平均16.9mmol/L。吸烟者53例(57.6%)；有糖尿病家族史49例(53.3%)。兼有四周神经病变78例(84.8%)，糖尿病肾病51例(55.4%)；7例尿毒症期；合并糖尿病视网膜病变者48例(52.2%)，其中2例已失明；合并高血压病38例(41.3%)，心脏病变26例(28.3%)，脑梗死13例(14.1%)。 足部病变：足部溃疡82例，足趾溃疡59例，足跟溃疡17例，足背溃疡21例，踝部溃疡6例，最小溃疡面1.5cm×2.5cm，最大7cm×11cm，溃疡深达肌腱、肢骨。神经性溃疡为52%，血管性溃疡为12%，混合性溃疡为46%。足部坏疽48例，其中组织坏疽25例，前足坏疽21例，全足坏疽2例。按Wagner分级：1级(具有表浅溃疡)12例(13.04%)，2级(具有深部溃疡)43例(46.73%)，3级(具有骨髓炎和深部脓肿)15例(16.3%)，4级(具有足前部坏疽)13例(14.13%)，5级(具有足后部坏疽)9例(9.8%)。诱发因素：自发性水疱所致者33例，走路磨损、鸡眼、胼胝及手足癣处理不当所致者22例，热水烫足、水袋取暖或睡火炕时烫伤16例，下地时被麦茬戳伤11例，修脚划伤5例，钉子刺伤足底3例，无明显诱因2例。 治疗与转归：胰岛素治疗：起先运用时，一律采纳短效胰岛素。血糖水平过高或病情危重时，以0.1U/(小时•kg)维持静滴，在饮食与运动相对稳定后按空腹血糖估算：每日胰岛素用量(U)=空腹血糖(mmol/L)×18-100×10×体重(kg)×0.6÷1000÷2)；或按体重计算：血糖高，病情重0.50.8U/kg；病情轻，0.40.5U/kg；病情重，应激状态，不超过1.0U/kg；或综合病情、血糖与尿糖状况估算，赐予1/2量，然后依病情改变逐步调整。使血糖尽可能接近正常。其他综合治疗：严格的糖尿病饮食限制，全身感染治疗，三代头孢菌素类或喹诺酮类静滴足够剂量和疗程；采纳葛根素、血塞通、降纤酶等静脉滴注以扩血管、抗栓、抗凝、改善微循环；赐予弥可保静脉滴注养分神经，订正贫血及低蛋白血症等加强支持疗法。同时订正代谢紊乱，治疗各种并发症。高压氧治疗。细胞因子基因治疗。局部治疗：抬高患肢，避开负重，主动订正影响愈合的不良因素；深部脓肿引流，局部双氧水冲洗，清除陈旧肉芽组织及坏死组织。每日换药1次，654-2针剂局部湿敷，以改善微循环，改善局部静脉瘀血，使受阻的静脉回流好转，毛细血管襻数目增多，管襻长度增加，血流加快，消退组织缺氧，降低无氧酵解，中和酸性物质等中间产物的积滞部分。局部外敷庆大霉素，依据细菌培育结果选择抗生素，以利于限制感染。胰岛素溃疡面外敷以降低局部血糖，促使簇新肉芽组织形成，加速溃疡愈合。采纳自体皮瓣移植或转移。截趾或截肢手术，足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清晰后即可行截趾术，足大部坏疽者尽早行截肢手术。 疗效判定标准：治愈：溃疡面完全愈合，临床症状基本消逝，末梢血液循环障碍明显改善；有效：局部溃疡面愈合生长达到原溃疡面1/2，临床症状改善或减轻，肢端末梢血液循环障碍有所改善；无效：足部溃疡面无改变，临床症状和体征无进步或病情接着进展末梢循环障碍无改善。 结 果 经过上述治疗，1级12例，2级43例全部治愈；3级15例治愈10例；4级13例治愈5例，截趾2例；5级9例治愈2例，截肢5例，因经济困难自动出院2例，死亡2例。其中13级治愈率为92.85%，45级治愈率为31.81%。 讨 论 每1位病程长的糖尿病患者接诊时，要具体询问足底的状况，留意足部检查，进行相关血管多普勒超声及X线显影，力求早期确诊Wanger分级为0级的“高危足”。对于糖尿病患者，要尽可能避开可对足部造成损伤的各种外界因素。 限制感染是糖尿病足治疗的一个重要环节。原则上应在细菌培育基础上合理运用抗生素。但有时侯即使依据药物敏感试验结果选用抗生素，仍有10%20%的患者感染不能得到有效限制，其缘由可能与溃疡局部存在多种细菌的感染，而有些细菌常规培育很难发觉有关。Jenkins等认为糖尿病足多为混合性感染，应运用喹喏酮类及其次、三代头孢菌素限制感染。由于糖尿病足存在大、小血管病变，末梢血运差，可影响局部抗生素浓度，故局部用药是特别必要的，同时也可避开全身用药的不良反应。可多次重复，尤其对厌氧菌和霉菌更有效。 高压氧治疗：高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提中学性粒细胞的杀菌作用，同时还有促进伤口愈合作用。高压氧能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压4kPa，使巨噬细胞依靠氧的杀伤活性得以发挥。另外，高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，而NO对于伤口的愈合是必不行少的。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。 四周神经病变(PN)和四周血管病变(PRO)均为糖尿病足的发病基础，四周神经病变可见于40%的2型糖尿病患者和20%的1型糖尿病患者。尽管病人可以有难受症状，但30%的病人足部感觉功能丢失形成无知觉足Gavin，而且糖尿病的神经病变和血管病变尚不能彻底预防，因此加强糖尿病学问教化。通过以下几点可以防止糖尿病足的发生和发展：主动限制血糖，适时应用胰岛素，摒弃应用胰岛素成瘾的错误观念；强化调脂治疗，明确他汀类药物的爱护血管的多重机制。穿着松软的、吸水性、透气性良好的棉麻质地的袜子，不穿过紧过硬的鞋，常常更换鞋袜。每晚温水洗脚，留意清洁趾间皮肤，常常检查有无外伤、水疱、鸡眼等，并刚好处理。剪趾甲时留意修平，勿用力过猛或修剪过短，以防伤及甲沟。适当按摩患肢，保暖热敷，促进血液循环，防止肢体坏疽，但留意防止烫伤。适当运动，促进循环，改善神经养分供应。 参考文献 1李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案).中国糖尿病杂志,1996,4(2):126. 2 Zeillemaker-Anneke M，Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infection.Foot Ankle Int,1998,19:169-172. 3 袁群.糖尿病足的诊断及治疗解放军空军总院.陕西医学会内分泌分会学术会论文汇编,41-49. 4 曾文和.糖尿病足截肢危急因素分析.中国糖尿病杂志,2002,10(4):252-253.
