杭州市城镇基本医疗保险政策宣传.docx

编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共12页第 1 页 共 12 页城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险宣传资料宣传资料（大学生分册）一、大学生参加的城镇居民基本医疗保险有什么特点？一、大学生参加的城镇居民基本医疗保险有什么特点？一是大学生参加的城镇居民基本医疗保险（以下简称大学生医保）是政府主办的非营利性的社会医疗保险。大学生所缴纳的医保费全部纳入财政专户管理，专款专用，经办机构不得从中提取任何费用。二是财政补贴力度大。大学生医保政策体现了政府责任，大学生医保费缴费标准为每人每年 120 元，其中学生个人缴纳 30 元，财政补贴 90 元。在杭高校就读的大学生，不论是否为本市户籍，均可参加大学生医保，均可享受同样的政府补助。三是参保没有“门槛”。大学生参保不需要事先体检，符合参保条件的各类学生均可参加大学生医保，保障的重点恰恰是大病、重病患者，因病休学但仍保留学籍的大学生也可继续参加城居医保。四是保障没设封顶线。大学生医保住院统筹基金支付不设最高支付限额，可以较好地缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。五是就医结算十分便捷。每年入学的新生，在规定时间内参保后，从当年9 月 1 日起就开始享受待遇，没有免赔期的限制，即参保即享受。同时，参保的大学生不再限定在校办医院或少数合同医院就诊，可以在市区定点医疗机构范围内选择住院治疗及规定病种门诊医疗，且无需个人预先全额垫付医疗费。二二、哪些大学生哪些大学生符合符合大学生大学生医保参保条件？医保参保条件？符合大学生医保参保条件的大学生（以下简称大学生），包括本市行政区编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页 共12页第 2 页 共 12 页域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生、研究生。在杭就读的外籍留学生、已参加本市社会保险任一险种和省、市、区子女统筹公费医疗的本市区户籍学生不纳入大学生医保保障范围。三、参加大学生医保可享受哪些待遇？三、参加大学生医保可享受哪些待遇？参加大学生医保的学生，可享受住院和规定病种门诊医疗保险待遇。四四、如何办理参（续）保手续？、如何办理参（续）保手续？符合参保条件的大学生，应在每年的 9 月 1 日至 10 月 15 日，由学校统一办理参（续）保登记和保费代缴手续。新符合参保条件的大学生，应在纳入参保范围的 3 个月内，按规定办理参保手续。大学生转学或退学的，所在高校应及时到市医保经办机构为其办理注销登记手续。五五、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？参保期间大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，应及时持变更后的身份证原件和复印件至市医保经办机构办理变更手续。六六、缴费标准有何规定？、缴费标准有何规定？大学生医保费按年缴纳，缴费标准为每人每年 120 元，其中个人缴纳 30元，财政补贴 90 元。同一结算年度内缴费标准不变。七七、哪些大学生可免缴医疗保险费？、哪些大学生可免缴医疗保险费？持有二级及以上中华人民共和国残疾人证（以下简称残疾证）或县级及以上民政部门出具的 困难家庭救助证（含低保证，以下简称 困难证）的学生，其个人应缴纳的医保费由同级财政全额补贴。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页 共12页第 3 页 共 12 页八八、大学生的医保待遇结算期有何规定？、大学生的医保待遇结算期有何规定？每年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日为参保大学生的医保待遇结算年度。大学生在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，可在缴费所属结算年度内享受医保待遇。未在规定时间内办理参（续）保缴费手续，属学校原因的，自补办参（续）保缴费手续后的次月起享受该结算年度内剩余月份的医保待遇；属个人原因的，自补办参（续）保缴费手续满 6 个月后享受该结算年度内剩余月份的医保待遇。新符合参保条件并按规定办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。大学生被学校注销学籍的，自学校为其办理学籍注销手续之日起停止享受医保待遇，其个人已缴纳的医保费不予退回。大学生因病或其它原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，学校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受医保待遇。九九、参保大学生毕业后，其医保待遇如何衔接？、参保大学生毕业后，其医保待遇如何衔接？大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业。在校期间连续参加大学生医保的年限，与其参加杭州市城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。大学生毕业后在杭州市区就业的，应由用人单位按规定为其办理城镇职工基本医疗保险参保缴费手续；未就业但属杭州市区户籍的，可按规定自愿选择参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。十十、如何办理住院手续？、如何办理住院手续？因病需要住院治疗的大学生，凭本人杭州市基本医疗保险证历本（以编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页 共12页第 4 页 共 12 页下简称证历本），在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院 治 疗。市 区 定 点 医 疗 机 构 名 单 可 登 陆 杭 州 市 劳 动 保 障 信 息 网（）查询。十一、如何调换证历本或补办证历本？十一、如何调换证历本或补办证历本？大学生证历本使用完的，凭本人身份证（或市民卡）、旧证历本至市或区医保经办机构窗口调换新证历本。大学生证历本遗失的，应持本人身份证（或市民卡）、1 寸免冠近照一张至市或区医保经办机构窗口补办新的证历本。十二十二、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？一个结算年度内，大学生发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：费用分段医院等级起付标准起付标准至 2 万元24万元415万元15 万以上三级800 元36%30%24%18%二级600 元30%25%20%15%社区和其他300 元24%20%16%12%注：1、住院医疗费以出院日期为准累计计算。2、一个结算年度内，只承担一个住院起付标准。3、一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，不设起付标准。十十三三、规定病种门诊管理有何规定？、规定病种门诊管理有何规定？规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页 共12页第 5 页 共 12 页符合规定病种门诊治疗条件的大学生，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需由精神病专科医院出具相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市或区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历（以下简称规定病种门诊专用病历），参保大学生可凭此病历在市区医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。十十四四、就医有何规定？、就医有何规定？参保大学生可在市区定点医疗机构范围内自行选择就医。在住院治疗时应出示本人的证历本，规定病种门诊就医时应出示本人的规定病种门诊专用病历，并由提供服务的定点医疗机构工作人员记录服务过程。十十五五、在定点医疗机构发生的医疗费如何结算？、在定点医疗机构发生的医疗费如何结算？在定点医疗机构发生的医疗费，属于个人承担的部分（包括自理、自费、自负部分），由大学生与定点医疗机构直接办理结算手续；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构与市医保经办机构按规定结算。十十六六、转外地治疗有何规定？、转外地治疗有何规定？大学生因病需转外地（限上海、北京两地）治疗的，须由本市三级及相应定点医疗机构填写杭州市基本医疗保险转外登记表，经市医保经办机构登记备案后，方可转外地（限上海、北京两地）医保定点医疗机构就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人身份证（或市民卡）、就诊病历、杭州编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页 共12页第 6 页 共 12 页市基本医疗保险转外登记表、有效医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定结算。其中符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理 10%，剩余部分再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。十十七七、寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间需住院的有何、寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间需住院的有何规定？规定？在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，大学生因病需在杭州市区以外的医疗机构住院治疗的，可选择相关居住地、实习地的医保定点医疗机构就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人的身份证（或市民卡）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结、医疗机构等级证明等相关资料及所在高校的相关证明，到市医保经办机构按规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。十八、临时外出期间需住院的有何规定？十八、临时外出期间需住院的有何规定？除寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习外，临时外出 3 个月以内的大学生，需住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在 15 天内（遇节假日顺延）到市或区医保经办机构办理登记备案手续，因特殊情况无法至市或区医保经办机构窗口办理急诊登记手续的，可通过电话（87258615）办理电话登记备案。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人身份证（或市民卡）、就诊病历、杭州市基本医疗保险急诊登记表、有效医疗费收据原编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共12页第 7 页 共 12 页件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定结算。其中，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理 10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。十九、长住外地期间发生的医疗费如何结算？十九、长住外地期间发生的医疗费如何结算？除寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习外，长住外地 3 个月以上的大学生，经市或区医保经办机构登记备案后，可在当地的医保定点医疗机构就医，发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，由个人全额支付后，持本人身份证（或市民卡）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及当地医保定点医疗机构等级证明，至市医保经办机构按规定办理结算。二十二十、因急症在本市非定点医疗机构住院的有何规定？、因急症在本市非定点医疗机构住院的有何规定？大学生因急症在市区内非定点医疗机构住院治疗的，应在 3 日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到市或区医保经办机构办理登记备案手续，因特殊情况无法至市或区医保经办机构窗口办理急诊登记手续的，可通过电话（87258615）办理电话登记备案。所发生的医疗费由个人全额支付后，持本人身份证（或市民卡）、就诊病历、杭州市基本医疗保险急诊登记表、有效医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定结算。二十一二十一、报销医疗费用的受理时限有何规定？、报销医疗费用的受理时限有何规定？编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页 共12页第 8 页 共 12 页大学生因急诊以及在异地就医或转诊治疗发生的医疗费，可在治疗结束后的 30 天内，至市医保经办机构按规定结算。二十二、二十二、子女统筹满年限后如何办理大学生城居医保？子女统筹满年限后如何办理大学生城居医保？参加省级、市区及城区子女统筹公费医疗的大学生，可在满 20 周岁子女统筹待遇中止后的 3 个月内参加本结算年度剩余月份的大学生城居医保，也可参加下一结算年度的大学生城居医保，未在规定时间内办理城居医保参保手续的，自补办参保缴费手续后的 6 个月后享受该结算年度内剩余月份的城居医保待遇。二十三二十三、基本医疗保险基金不予支付的医疗费、基本医疗保险基金不予支付的医疗费1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；2、未经登记备案在非定点医疗机构就医的；3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；4、出国、出境期间发生的；5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；6、其它应当由赔偿责任者支付的。二十四二十四、就医期间哪些费用应由个人承担？、就医期间哪些费用应由个人承担？个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页 共12页第 9 页 共 12 页费、自费药品费等。自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中 CT 检查费 5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中阿奇霉素 5%等。自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的规定病种门诊和住院医疗费。二十五、同时参加商业保险的大学生在享受商业保险赔付时如何享受城二十五、同时参加商业保险的大学生在享受商业保险赔付时如何享受城居医保待遇？居医保待遇？大学生可以购买适合本人需要的商业保险作为补充，以提高自己的保障水平。大学生同时参加大学生医保和商业保险的，如选择先由商业保险赔付的，至市医保经办机构申请医疗费报销时应剔除商业保险公司已赔付的医疗费部分。二十六、如何查询大学生基本医疗保险的相关政策规定？二十六、如何查询大学生基本医疗保险的相关政策规定？大学生可通过登陆杭州市劳动保障信息网（）查询相关大学生医保的相关政策规定，也可拨打劳动保障咨询专线 12333 咨询相关问题。二十七、二十七、大学生门诊医疗保障办法什么时候会推出？大学生门诊医疗保障办法什么时候会推出？根据国家和省政府的有关要求，本试行办法主要解决参保大学生的大病住院和规定病种门诊医疗，大学生的普通门诊医疗保障，仍按照现有规定继续执行，待条件成熟时再推出适合我市大学生实际的门诊保障办法。编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共12页第 10 页 共 12 页二十八、本市可办理登记备案及补、换证历本的医保经办机构有哪些？二十八、本市可办理登记备案及补、换证历本的医保经办机构有哪些？附表附表市、区医保经办机构名单市、区医保经办机构名单医保经办机构名称地址联系电话杭州市医疗保险管理服务局中河中路 248 号87258615杭州市上城区医疗保险管理办公室中河中路 102 号87824977杭州市下城区医疗保险管理办公室凤起路 247 号（3 楼大厅）85130151杭州市西湖区医疗保险管理办公室竞舟路 228 号 2 楼87759368杭州市江干区医疗保险管理办公室景昙路 982 号86036531杭州市拱墅区医疗保险管理办公室沈半路 268 号56872217杭州市滨江区基本医疗保险管理服务中心滨江区江南大道区政府 1 楼1116 室87702274二十九、实例二十九、实例例 1：某大学生，因患大病住进某三级医院治疗，医疗费用总计为 50000元，其中自费部分 1000 元，使用乙类药品（自理比例 5%）500 元，其医疗费结算结果计算如下：医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付50000 元1025 元15866 元33109 元16891 元计算说明：符合医保开支范围的医疗费：50000-1025=48975 元。其中，统筹基金支付：（20000-800）64%+（40000-20000）70%+编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页 共12页第 11 页 共 12 页（48975-40000）76%=33109 元；个人负担：800 元+（20000-800）36%+（40000-20000）30%+（48975-40000）24%=15866 元；现金支付：15866+1025=16891 元。例 2：某大学生，因患大病住进某三级医院治疗，医疗费用总计为 200000元，其中自费部分 10000 元，使用乙类药品（自理比例 5%）5000 元，其医疗费结算结果计算如下：医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付200000 元10250 元47267 元142483 元57517 元计算说明：符合医保开支范围的医疗费：200000-10250=189750 元。其中，统筹基金支付：（20000-800）64%+（40000-20000）70%+（150000-40000）76%+（189750-150000）82%=142483 元；个人负担：800 元+（20000-800）36%+（40000-20000）30%+（150000-40000）24%+（189750-150000）18%=47267 元；现金支付：47267+10250=57517 元。例 3：某大学生，患血友病，经二级定点医疗机构确诊后，至市医保经办窗口办理了规定病种门诊病历。其持规定病种门诊病历就医，医疗费用总计为5000 元，其中自费部分 200 元，使用乙类药品（自理比例 5%）500 元，其医疗费结算结果计算如下：编号：时间：2021 年 x 月 x 日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页 共12页第 12 页 共 12 页医疗费用总额自理、自费个人自负统筹基金支付现金支付5000 元225 元1719 元3056 元1944 元计算说明：符合医保开支范围的医疗费：5000-225=4775 元。其中，统筹基金支付：477564%=3056 元；个人负担：477536%=1719 元；现金支付：1719+225=1944 元。欢迎登陆杭州市劳动保障信息网：（本宣传资料供参考，以正式文件为准）