肠结核与克罗恩病鉴别 克罗恩病和肠结核临床鉴别诊断探讨.docx

肠结核与克罗恩病鉴别 克罗恩病和肠结核临床鉴别诊断探讨 摘要：目的：探讨肠结核和克罗恩病的临床鉴别诊断。方法：回顾性分析近8年来确诊的41例克罗恩病和39例肠结核的内镜、病理以及临床病例资料。结果：克罗恩病临床表现以血便、肛门直肠病变、瘘管形成多见，内镜下卵石样、节段性变更仅见于克罗恩病，病理学检查裂隙样溃疡、透壁炎症是克罗恩病的病理学特征。肠结核临床表现以腹胀多见，可合并肠外结核表现，内镜下主要表现为回盲瓣受累及，干酪性肉芽肿仅见于肠结核病，结合结核菌抗酸染色、结核杆菌聚合酶链反应(PCR)。PPD试验，与克罗恩病有明显差别。结论：结合临床表现、电子结肠镜加病变组织活检、结核菌染色、PCR检查，PPD试验，是鉴别诊断肠结核和克罗恩病的重要手段。必要时手术探查及抗结核诊断性治疗。 关键词：克罗恩病肠结核肠镜鉴别诊断 克罗恩病(CD)与大肠结核(IT)发病呈上升趋势，其临床及内镜表现多样化，又有很多相像之处，发病起始阶段鉴别较难，而早诊断对治疗方案的选择、改善预后尤其重要。为进一步提高对肠结核和克罗恩病的相识。我们总结了中山高校附属第一医院和东莞市人民医院医院病理确诊的41例克罗恩病和39例肠结核患者的临床、内镜及病理学特点。 资料与方法 一般资料：对我院20032008年的CD和IT病例进行回顾调查，CD 41例，其中男28例，女13例，发病年龄277岁，平均37.4±17.8岁。IT 39例，男25例，女14例，发病年龄1550岁，平均33.6±12.8岁。 诊断状况：全部患者均经1次以上的结肠镜及活检病理组织学检查，大肠结核首次明确诊断者12例，经多次镜检及活检取材确诊12例，手术确诊5例，腹腔镜检发觉腹膜粟粒样结节4例，另外有6例系经诊断性抗痨治疗而获确诊。41例克罗恩病首次活检确诊仅12例，多次活检确诊16例，手术明确诊断13例。其中CD根据中华医学会消化病学分会2000年成都会议制定的诊断标准，肠结核按第6版内科学教材诊断。 统计学处理：应用SPSS12.0统计软件包，采纳X2检验进行比较。 结果 症状与体征：CD和IT的症状和体症有很多类似，但是CD病例中以血便、肛门直肠病变、瘘管形成较多见，而IT病例中腹胀较多见，部分患者合并肠外结核表现，其中合并肺结核者12例，腹腔结核3例，结核性腹膜炎者4例。其余症状如腹痛、腹泻、发热无显著性差异。见表1。 内镜表现：CD和IT的内镜表现多样化，黏膜充血水肿、糜烂溃疡、息肉样增生、肠腔狭窄在两组患者中的表现无统计学意义。其中卵石样变更和节段性变更是内镜下诊断克罗恩病的特征性表现，黏膜出血在克罗恩病相对多见。病变累及回盲瓣在肠结核更多，具有统计学意义，见表2。 病理学特征：裂隙样溃疡、透壁炎症是克罗恩病的病理学特征，而干酪样肉芽肿仅见于肠结核。淋巴结增生、腺体增生在CD和IT患者无统计学差异。见表3。 其他检查：全部病例均行结核相关检查，血沉增高在CD组56.1，IT组66.7，无显著性差异，而IT组在PPD(+)、活检组织抗酸染色、结核杆菌PCR检查方面均有较强特异性。见表4。探讨 CD和IT临床表现多样，内镜及病理特征类似，鉴别难度大。CD和IT均可表现为腹痛、腹胀、腹泻、发热、血便，两者在腹痛、腹泻及发热方面无显著性差别，但克罗恩病以血便多见，而肠结核以腹胀多见，CD合并肛门直肠病变及瘘管形成为相对特异表现。IT合并肠外结核表现具有显著性差异。肛周病变如肛周炎、溃疡、脓肿、瘘等是CD的重要诊断依据。 结肠镜检查可对全结肠和回肠末端进行干脆视察，见到鹅卵石样变更，病变节段性分布有助于克罗恩病的诊断，黏膜出血相对多见。因回盲部是肠结核的好发部位，回盲瓣受侵扰往往是肠结核的特点。本组回盲瓣溃疡的发生率81.2，病变的回盲瓣变得僵硬，鱼口状变更，关闭不全。资料显示，回盲瓣畸形及黏膜溃疡和增生对诊断肠结核有较大意义。肠结核溃疡环形多见，克罗恩病纵形溃疡多见；肠结核的溃疡边界不清，克罗恩病溃疡边界清楚。但肠结核常常是溃疡和增生型并存，CD破坏及增生性病变并存，所以本组资料所视察到的溃疡特征无明显差异。肠镜检查结果提示在肠管狭窄、黏膜糜烂溃疡两组患者的比例相像。 CD病理学检查典型病变可见裂隙样溃疡、上皮样肉芽肿、透壁炎症。肠结核特征性病理变更主要为干酪性肉芽肿，而淋巴细胞聚集、腺体增生在两组病例无显著性差异。由于克罗恩病和肠结核所致黏膜损害深浅不一，且典型病理变更多位于黏膜下至肌层甚至浆膜层，而结肠镜下活检标本较浅表，所以阳性率较低，故需多部位、多次取材和深凿法活检以期获得较高阳性率。 本组39例中仅有19例有肠外结核依据，相对易于诊治。由于CD和IT都好发于回盲部，回盲部有病变均应考虑肠结核和克罗恩病的可能，要常规进行PPD试验，肠镜检查进行病理活检的同时还要取材抗酸染色检查，应用聚合酶链反应技术进行结核杆菌DNA检测。本组资料显示PPD强阳性、抗酸染色、结核杆菌DNA特异性较高，但PCR开展存在假阳性或假阴性的可能。 病情须要时还可进行腹腔镜检查，有无粟粒样结节，可取组织进一步病理检查。手术仅限于完全性肠梗阻、慢性肠穿孔形成肠瘘、急性肠穿孔或肠道大量出血经主动抢救无效者，手术还可取得足够的标本病理检查。本组资料中有部分病例通过手术及病理检查而明确诊断。但手术并非根治性措施，CD病例中进行过外科手术后复发率高。本组主要的术后并发症为腹痛、腹泻症状复发、术后肠瘘、反复肠黏连、肠梗阻，所以对CD应严格驾驭手术指针。高度怀疑肠结核，但症状不典型，不能确诊可试行抗结核治疗4周，临床症状明显改善则可诊断。