试验用药品验收及交接记录表.doc

青岛市中心医院临床试验机构 文件编号：ZX-GZBG-033.1-3.0试验用药品验收及交接记录表项目名称专业科室主要研究者研究中心编号申办者接收时间： 年 月 日 时 分配送次数第 次配送贮存温度： ；贮存湿度： 药品名称/代码规格/单位生产厂家药品编码药品数量批号或包装号有效期备注2药品到达时是否处于合适贮存条件？ 是 否详细说明 药品到达时是否损坏或缺失？ 是详细说明 否运输过程中的温湿度监控记录：最高温度: ；最低温度: ； 当前值: ；平均值: ； 超过上限时间: min；超过下限时间: min 验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？是 否详细说明 发运人签名： 日期： 年 月 日 接收人签名： 日期： 年 月 日核对人签名： 日期： 年 月 日备注：1. 运送到临床试验研究中心GCP药房的试验用药品其验收由研究中心药品管理员审核并签名；需直接交接到专业科室的药品，由研究中心药品管理员和专业科室药品管理员共同验收签名。2.“药品编码”可附件。3.本表格一式贰份，双方各保存一份。 1 / 1版本日期：2022.05.01