Z成形术在整形外科的应用-Z字成形术.docx
Z成形术在整形外科的应用|Z字成形术 潘宝华鲁开化张琳西 Z成形术是整形外科医生必需驾驭的手术设计方法之一。它是利用组织的可移动性,切开皮肤把形成的两个三角瓣相互交叉移位而达到延长或短缩效应、立体效应、直线分断效应、位置变换效应等。Z成形术对整形外科来说是一种最经典、应用最广泛,具有很高好用性的手术技巧,但也是一个看似简洁,在实际运用手术设计时却有难度的局部皮瓣。在此就Z成形术的原理及应用加以论述,并提出临床设计的留意点。 1历史Z成形术首先是作为一种手术方法而出现的,其原理是后来才被验证的。1808年诞生于巴黎,1837年毕业于巴黎高校医学部从事解剖学和外科学探讨的Denonvilliers在1854年巴黎外科学会上,就一例外伤所致面部瘢痕挛缩右下睑外翻,右口角歪斜的患者,运用两个三角瓣相互交叉移位而取得了较好的术后效果进行了说明。而被现代整形外科学教科书广泛引用的手术图解(图1),是1863年Denonvilliers 的弟子Cazelles在总结此类病例治疗阅历的论文中出现的1,因而一般整形外科界公认Denonvilliers是Z成形术的创始人9。而把此命名为"Z-plastic surgery"则为1913年的McCurdy5。其后由Davis2就二点间距离延长的效果进行评价,McGregor6用数学解析的方法对变形Z成形术进行了简明的解说,Furnas3对立体Z成形术进行了探讨。 2原理及其应用Z成形术是由两个三角瓣相互交叉移位导致组织位置的变动,从而产生以下四种效应。 2.1延长短缩效应在Z成形术的前后,整风光积不会发生改变,只是由于皮肤的移动,而使部分的面积发生了变更,当纵轴方向距离延长的同时,必定是建立在横轴方向短缩的基础上的(图2)。 这一点,是Z成形术的要点。可以通过几何学的原理来进行原理的简述,如图2所示:在设计时,CA=AB=BD=L,CAB和DBA构成了一个平行四边形ABCD,在两个三角瓣切开交换之后形成的平行四边形ABCD。因此术前中心线AB长被延长为AB。 从公式中可以看出角度越大延长率就如附表所示的渐渐增大,但事实上角度超过76°时,三角瓣交换时就有困难,而角度小于30°时,皮瓣的血运就可能有问题。在三角瓣相互交换后,如图3所示,以A、B为中心形成隆起(猫耳朵),以C、D为中心形成凹陷,这种立体的改变导致临床实际转移时其延长率低于理论值,特殊在有挛缩的状况下,尤其明显。Furnas等4在狗的皮肤上也验证了这一点。 在连续Z成形术中,从理论上讲,在中心线相同的状况下,不管是几个三角瓣相互交换,其延长值应当是相等的,只是横向短缩惊慌度有差异,三角瓣越多(横向要插入的距离就越短),其短缩就越小,三角皮瓣前端的惊慌度就被缓解,而且切口线的缩短,术后瘢痕就不太明显。然而事实上,其延长率与单Z比较有明显的劣势10(图5)。这是由于中心线被截成数段,变成了多个三角瓣相互交换,从而产生更多的隆起及凹陷,分散了延长率,即中心线越短,其实际值与理论值的差异就越明显所致(图4)。连续Z成形术事实上多用於有挛缩的条状瘢痕,相等长的中心线修复一对Z、两对Z或多对Z,其实际的延长长度,多对Z延长最多,其次是两对Z,一对Z延长的最少。同时横向短缩的惊慌度,多个Z也最小。由于中心线被截成数段,变成了多个三角形相互交换,因而组织产生的隆起与凹陷分散成多段,故也不甚明显。此种手术设计奇妙地利用局部被拉长拉松的皮肤组织,相互交换缝合后使条状挛缩得以松解,创面是细小的锯齿状,而不会再次形成直线挛缩,故已广泛地应用於颜面、颈部、腋、肘及手指的条状瘢痕挛缩,并取得良好的效果。 人们曾担忧多个Z会产生更多的隆起与凹陷会分散延长率。但在临床实际应用时,如存在着条状瘢痕挛缩,则不同于正常状况下皮肤切开后组织是处于一种静止状态,其中心轴(AB轴)存在着牵拉力,切开后自然回缩,两三角瓣裂开,相互交换很简单完成,也不易形成峰谷,而且转移后三角瓣纵轴方向上被拉长,因而可以产生超出理论值的延长率(图7)。在手术设计时,应当考虑中心线(AB)大于两斜边(AC、BD)20%左右。因为瘢痕牵拉伸长的中心线在切开后会回缩,要使交换后缝合时切口线两边相等,必需考虑这一点。中心线过短时假如交换后延长效果稍差,想加长切口就没有可能,而两斜边过短时,却可以通过延长切口来加以调整。 2.2立体效应上述的变换均是在平面上所出现的现象,但在立体状况下,却有不同的表现(图8)。三角瓣易位后,凸形变成了凹形,而凹形变成了凸形,对于后一种状况,在临床上假如术后拱起的皮瓣下面无任何组织充填时,由于皮瓣本身的回缩作用,其凸形会渐渐消逝,有时为了维持这种效果,可考虑行真皮脂肪瓣移植。从图示中可以看出AB间的延长效果基本上没有,只是发生了立体的变更。在设计上不但要考虑AB、AY、BX相等,而且必需与XY间的直线距离相等,假如遗忘这一点,在三角瓣易位后,就可能出现尖端过长或过短,有时就可能须要植皮。 这种立体效应适用于瘢痕直线挛缩蹼形成(凸)环状畸形(凹形)的整形,在凸形变凹形如指蹼间修复时要想易位后凹形面比较平坦,则应考虑行四瓣法。由于立体效应中几乎无中心线的延长效果。如虎口瘢痕挛缩狭窄整形术时,Z成形术只能加深虎口,要想扩大虎口,则可加用Y-V术插入(如五瓣法)或植皮。 2.3直线分断效应当存在与皮肤纹成角的线状瘢痕,特殊较长时就显得特别醒目。此时假如用Z成形术则起到以下的效果。瘢痕线被打断,分散细短的瘢痕线从视觉上不明显,且部分瘢痕线变为与皮纹线方向一样而被隐藏。打断的瘢痕不会产生同一方向的挛缩适用于挛缩所致畸形的矫正。由于挛缩的胶原纤维被切断,而且方向的变更失去了力学上的刺激可导致瘢痕萎缩。 在设计上应留意两点:Z成形术后新的中心线的方向必需与皮纹线相一样。如图9所示:CD为通过AB中点与皮纹线方向一样的假定线,以A为圆心,AB为半径画弧相交于C点;以B圆心,AB为半径画弧相交于D点。也就是说在设计上不能单纯把斜边AC、BD设计成与皮纹线方向一样就可以了。由于Z成形术会产生峰谷现象,假如单纯是为了截断直线,而不考虑延长效果时,以W成形术优于Z成形术,特殊对于面部等皮下组织较紧,自然缓解较慢且困难的部位,应当细致设计。 在某些组织移位,如瘢痕挛缩所致的口、眼、鼻移位或外翻畸形整形时,往往可以通过Z成形术,简洁却有效地订正了畸形,在先天性小耳畸形耳重建时,Z成形术也很胜利把原残耳易位形成新的耳垂。在这种效应中,由于器官移位的可动性较小,因而经常设计成不等Z成形术,小皮瓣往往设计在单纯是皮肤组织之中,这种简单易位插入。使原本移位的组织复位。但这两者间角度差别越大,皮瓣交换所致的皮肤延长及短缩就越不均等,产生的立体变异就越大,而且大角度皮瓣的尖端张力就越高。 3小结综上所述,Z成形术中其理论与实际值,平面改变与立体改变,正常及挛缩皮肤的延长效果均不相同,同样长度的中心线一个Z与多个Z成形术延长效果也不相同;在临床设计时还应考虑到全身状况;所处的部位;三角瓣本身状况(有无瘢痕,真皮组织的多少,血管网状况);周边组织对三角瓣的限制;三角瓣的瓣尖角度与血运、易位的难易度的关系,及瘢痕与皮纹线的成角角度而选择不同长度、角度,一个或多个Z成形术。 总之,Z成形术是由整形外科医生所独创的、最具有代表性的整形手术,其应用范围特别广泛,我们在此就Z成形术的四种效应的原理进行概括总结,希望能得到抛砖引玉的作用。 参考文献 1Borges, A.F. The original Z-plasty. Br.J. Plast.Surg. 1973;26:237 2Davis, J.S., and Kitlowski,E.A. The theory and practical use of the Z-incision for the relief of scar contractures. Ann.Surg. 1939;109:10011015 3Furnas,D.W. The tetrahedral Z-Plasty.Plast.Reconstr.Surg. 1965;35:291302 4Furnas, D.W. and Fischer,G.W. The Z-plasty; Biomechanics and mathematics.Br.J.Plast.Surg. 1971;24:144160 5McCurdy,S.L.Z-Plastic surgery,surg.Gyn.Obst. 1913;16:209212 6McGregor,I.A.The theoretical basis of the Z-plasty.Br.J.Plast.Surg. 1957;9:256259 7McGregor,L.A.The Z-plasty.Br.J.Plast.Surg. 1966;19:8287 8波利井清纪.Z形成术几何学的皮弁皮肤闭锁法.内分泌外科.1987;4:396408 9仓田喜一郎.植皮历史(9);Z形成术考出人.日本灾难医学志.1981;29:507512 10.尾乡贤,大野宣孝,内山周也.Z形成术效果限界.形成外科.1977;20:6571 11小川礼.Z-plasty组织移动.形成外科.1993;36:733740 12汪良能,高学书主编,整形外科学,北京:人民卫生出版社,1989:151159 收稿日期1999-12-06 编辑/艾玉峰
