100例高血压脑出血患者的脑外科手术治疗观察-脑出血是属于脑外科吗.docx

100例高血压脑出血患者的脑外科手术治疗观察|脑出血是属于脑外科吗 R651 A16723783(2011)04005002 高血压脑出血常见于中老年人,男性多于女性,大多起病急,发展快,病情重,常合并重要器官病变,有较高的病死率和致残率。目前采纳何种方法治疗尚有争议，在此背景下，本文理论联系实际,对高血压脑出血的脑外科手术治疗进行了探讨。 脑外科手术；高血压脑出血；治疗 1 资料与方法 1.1 一般资料：选取2010年3月到2011年2月我院高血压脑出血病例100名,在本组100例中,男64例,女36例,年龄最小41岁,最大83岁,平均62岁。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:3分5分21例,6分8分70例,9分12分9例。依据头颅CT检查及Kitamura(1980)分型:壳核型27例,壳核-内囊型51例,壳核进展型16例,脑室型6例。依据多田公式计算血肿量:100 mL 5例。一侧瞳孔散大44例,两侧瞳孔散大18例。 1.2 手术时机及方法：本组病例均在发病后6 h12 h内行手术治疗,视病情采纳气管插管静脉复合麻醉或基础麻醉加局部麻醉。依据头颅CT定位血肿在颅表的位置,尽量避开重要功能区和重要血管,取头皮直切口长4 cm6 cm,以乳突牵开器撑开切口,钻孔后扩大形成直径约3 cm的小骨窗,十字型切开硬脑膜,电凝皮质用脑穿针抽得血肿后在冷光源照明直视下用窄脑压板当心分开皮质直达血肿腔,低负压吸引,尽量清除血肿,但血肿周壁小血凝块不强求彻底清除,用双极电凝止血后血肿腔内放置多孔硅胶引流管1条。术后24 h内复查头颅CT,假如血肿残留量或再出血量>20 mL,用尿激酶1×104U2×104U加生理盐水,注入血肿腔内,引流管夹闭2 h4 h后开放。可依据引流量的多少,复查头颅CT的状况及患者详细临床表现尽早拔除引流管,一般不超过4 d。钻孔血肿引流术,在患者头部测量相应钻孔部位后,用颅锥钻钻孔放入硅胶引流管至血肿中心部位,轻吸后用尿激酶注入夹管2 h后开放,每日2次,刚好复查头颅CT了解血肿状况,脑室出血患者干脆放入脑室引流。引流时间可以延长至1周,但要留意无菌操作并每24 h更换引流袋。 2 结果 术后复查头颅CT,血肿清除>90%51例,残留血肿量>20mL13例。二次出血5例(术后口服阿司匹林者二次出血较多),3 d内意识明显好转51例,占51%,死亡18例,其中8例死于脑疝晚期,3例死于严峻肺部感染,2例死于肾衰竭,5例死于再出血,2例死于肺栓塞。术后随访3个月6个月,日常生活实力(ADL)分级评定:级15例,级21例,级53例,11例。 3 探讨 多数认可尽早清除血肿,解除脑受压是削减致死、致残率的较好方法。而外科手术治疗目的主要是清除血肿,打破或解除缺血缺氧恶性循环,降低颅内压,阻挡脑疝发生和发展,改善脑血液循环,使受压的脑组织及早复原1。手术时机至今无统一相识,有学者主见选择在脑出血后6 h24h内进行,理由是高血压脑出血在6h内裂开血管闭塞不全,易引起再出血,而24 h后出现脑水肿2。而亦有学者主见超早期微创手术治疗高血压脑出血,因为临床探讨证明,高血压脑出血一般在出血后30 min左右形成血肿,62%患者出血后2h后不再出血,而且试验病理学探讨发觉血肿四周的脑组织在出血发生6 h起先出血坏死,血肿内凝血酶释放,引起四周脑水肿,因此发病6 h内的高血压脑出血患者一旦明确有手术禁忌症即行超早期手术清除血肿,就可以快速解除血肿对四周脑组织的压迫,使被挤压移位的部分脑组织得以复位,从而改善了局部血液循环,极大限度地减轻继发性损害,有效地爱护了神经功能,提高抢救胜利率,降低致死、致残率,并提高生存质量。并且在脑水肿高峰前期手术还能削减手术难度,便于操作。 本组1 0 0例均在发病后6 h 1 2 h内手术,存活率为87.25%,大部分患者手术后醒悟快,并发症发生率低,功能复原程度亦高于保守治疗的患者3。因此,认为高血压脑出血存在手术指征的患者一旦确诊马上手术,不要受限于发病时间长短。清除术:有成形骨瓣开颅和小骨窗开颅血肿清除术。高血压脑出血的手术要求方法简洁、微创,能充分清除血肿,并能彻底止血。本组病例全部选择了小骨窗开颅清除术,此种方法既符合微创的特点如手术切口小、创伤微小,又能在直视下清除血肿,充分减压,发觉出血点及止血,而且手术时间短,术后复原快。 本组脑出血的病例手术入路主要有经侧裂入路、经颞下回入路两种。手术治疗仅是治疗高血压脑出血的一个环节,术后还要预防再次出血,而限制舒张压在11.99 kPa以下是预防再次出血的重要途径。另外还要主动限制高热、糖尿病,爱护心脏、肾脏功能,防止肺部感染、尿路感染,主动养分支持,留意水电解质、酸碱平衡等等,这样才能提高高血压脑出血的治疗效果。 参考文献 1陈铮立,蔡学见,胡开树,王玉海;高血压脑出血术后的再出血J;临床神经病学杂志;2000年01期 2 江野峰,梁庆新,何锦,钟树奇;迟发性外伤性颅内血肿凝血、纤溶机能异样的临床探讨J;中华神经医学杂志;2004年02期 3 黄国栋,李维平,付友增,王建中,伍建明,高永中;中、重型颅脑损伤患者脑血流淌力学改变与颅内压、脑灌注压的相关性探讨J;中华神经医学杂志;2005年09期 作者单位117000 本溪市本钢总医院 脑外科 （辽宁本溪）