慢性肾脏病并发心血管疾病的中医病机及治法探析 肾脏和心血管疾病最早的依据.docx

慢性肾脏病并发心血管疾病的中医病机及治法探析 肾脏和心血管疾病最早的依据 关键词慢性肾脏病心血管疾病心肾相关中医治法 随着高血压病、糖尿病等疾病发病率的上升和人口老龄化，慢性。肾脏病(CKD)在全世界范围内发病率明显上升。近年流行病学探讨显示，我国慢性肾脏病患病率为10左右。心血管疾病(CVD)是CKD患者的主要死亡缘由，约占终末期肾病(ESRD)患者的50，其病死率是一般人群的1020倍。CVD在CKD的早期即已存在，其患病率随肾功能的损害而上升，至ESRD达最高峰。国外文献报道，轻度肾衰竭患者的CVD患病率高于一般人群，血液透析或腹膜透析患者的CVD病死率达9，是一般人群的30倍。因此探讨慢性肾脏病并发心血管疾病的诊治具有特别重要的意义。我们依据中医学“心肾相关”理论阐释慢性肾脏病并发心血管疾病的病机，为CKD并发CVD在诊治上供应重要的理论依据，从而建立CKD并发CVD患者的临床路径。 1心肾相关是其病机的理论依据 肾为先天之本，内藏元阴元阳，受五脏六腑之精而藏之，五脏六腑之阳，非此不能发，五脏六腑之阴，非此不能滋。医贯玄元肤论曰：“五脏之真，惟肾为根。”肾为脏腑阴阳之根本，。肾气的盛衰干脆关系到人体各脏腑功能的正常运行。心气根于肾气，心阳赖于肾阳的温煦，心阴需肾阴的升腾滋养。在五脏的相互关系中，心、肾在生理、病理上的联系特别亲密，且心对肾具有依靠性。故张景岳称：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”心肾相关主要体现于以下几个方面。 1.1经络互连：心肾同为少阴经所属，经络循行路途上心肾相互交通。足少阴肾经循行，一分支从肺出入心注胸中，足少阴肾经夹舌本，舌为心之苗，肾经连心，肾阴牢靠元阳温煦气化，通过经脉上升至心。唐容川医经经易云： “足少阴肾，其支出人心，以见心肾相交坎离互济之易耳。”手少阴心经循行上虽无心肾干脆关系，但手少阴之脉从心系，复上通肺，足少阴之脉入肺中，心肾两脉在肺中呼吸升降清浊交换时，则心肾水火阴阳得以沟通。 1.2气化互通：心肾为有形脏器，功能活动表现在气化上。心血为体，心气为用；肾水为体，肾气为用。心气入下焦，肾水上济，在下的水须肾阳蒸动才能上腾；在上的火热须水津滋润制约其偏亢。上下交换的关系即气化表现形式。 1.3水火互济：千金要方云：“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济。”心在五行中属火，位居于上而属阳；肾在五行中属水，位居于下而属阴。在正常状况下，心火下降于肾以助肾阳，使肾水不寒；肾水也须上济于心以资心阴，使心阳不亢。同时，肾水之中有真阳上升而生心中之火，心火之中又有真阴下降而生肾中之水。故朱丹溪日：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。” 1.4精神互用：肾藏精，具有主司人体的生长发育及生殖功能，推动和调整脏腑气化的功能；心藏神，有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。所谓精能化气生神，为气神之源；神能控精驭气，为精气之主，故积精可以全神，神清可以控精。 1.5精血互化：心主血，肾藏精。心血、肾精同属阴质，精血可以互化而生。肾中命门之精气为生化之源，也是促进血液生化的原动力。肾精生髓，髓化血。肾精饱满，生血足够，脉络充盈，则脏腑得以滋养；反之，肾精不足，则生血不足，血脉干涩，则脏腑失于滋养，渐生百病。血又可化为肾精。巢元方在诸病源候论中谓： “肾藏精，精者血之所成也。”肾是生成精的主要脏器，精和血同出于水谷精微，心血循行流注于肾中，与肾中之精化合；肾精人冲任上交于心，化合为血。精血同源，相互转化。因此，在临床上血不足者，常可以益精以生血；精不足者，也可以养血以化精。 1.6君相互安：心为君火，肾为相火(命门火)。君火以明，相火以位。君火在上，如离照当空，为一身之主宰。相火在下，系阳气之根，为神明之基础。人体五脏六腑的正常功能活动，一靠君火统率，二靠命火的温煦激发。命火秘藏，则心阳足够；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位，则心肾上下交济。所以心与肾的关系也表现为心阳与肾阳之间的关系。故蜉溪医论选曰：“心肾不交，终归是肾水下涸，心火上炎，由于阴虚者多，但亦偶有阳虚证不独阴虚之证也”。 1.7气血互助：元气是维持人体生命活动的原动力，元气是以肾所藏的精气为主，依靠肾中精气所化生。心主血脉，不仅须要心血的推动，还有赖于元气的推动、激发。肾为五脏之本，阴阳之根。心肾之间上下互通、精血互化、水火相济、君相互彰、气血互助，在肾脏患病时，病变易累及心，多为肾心同病，肾心阴阳失调。因此，心肾相关是慢性肾脏病并发心血管疾病病机的重要理论依据。 2肾虚是发病的病理基础 肾虚是导致人体各脏腑组织产生疾病的主因。素问脏气法时论日：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。”强调了肾亏体衰在胸痹发病中的地位，提示肾虚是慢性肾脏病并发心血管疾病的主要病机。 2.1肾阳虚：肾内寄元阳，为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”。心阳根于命门之火肾阳。若心阳失去肾阳的温煦，则可出现心悸、汗出肢冷、气短等心肾阳虚之证。心阳虚则鼓动无力，不足以运行气血，致使心脉痹阻。又胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，阳不胜阴，可致阴寒内盛。寒性收引，寒邪客于血脉，则心脉挛缩，心血凝滞，发为伤心。如诸病源候论所说： “寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”另外，肾阳虚水泛，上凌于心，而见水肿、心悸等水气凌心诸证；肾阳虚亦可使脾土失温，运化失职，水湿内聚，痰浊内生，阻滞脉络，而上凌心肺，致心脉痹阻，发为胸痹。 2.2肾阴(精)虚：肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴气，非此不能滋”。心血依靠肾之阴精补充，若肾阴亏虚，心血不足，心失濡养，可发为伤心、眩晕。肾阴不足，无以生血，致营阴暗耗，脉道空虚，如同“无水行舟”，血行失畅，血液瘀滞，亦可发为胸痹。肾阴不足，肾中之水不能上济于心，使心火独亢于上，可致心火内动，扰乱心神，发为心悸、胸闷、心烦、不寐。如杂病源流犀烛所谓：“心与肾连。经日：心舍脉，其主肾。经不以其客而反以为主，故必肾水足而后心火融，肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。” 2.3肾气虚：肾气为人之生命根本。肾气，则包括肾所藏的先天精气与后天脏腑精气，也是维持生命的基础。肾气是人体大系统中气结构的核心。素问上古天真论日：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”又云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八， 肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”说明肾气对人体生长壮老过程及生殖功能起确定作用。肾气一衰，则三焦元气失主，不能通达五脏六腑，则心主血脉神志，肝之条达疏泄、藏血，肺之宣肃，脾之健运，均失于职守，脏腑俱虚，百病皆生。故肾气虚损是苍老的主要缘由。肾气衰弱，心脾失于温煦，痰瘀内生，痹阻心脉，发为胸痹。肾气亏虚，气失摄纳，上逆而为喘促。 3湿、毒、瘀是发病的关键 慢性肾脏病并发心血管疾病机理错综困难，但也不外正虚、邪实两方面。正虚以脾肾心衰败为根本，肾病之初常表现为脾肾气阴两虚，久则脾肾心阳气衰败；邪实则是因脾肾心衰败，气化不及，升清降浊功能失常，无法疏导、转输、运化水液及各种代谢产物而造成水湿、浊毒、瘀血积聚体内。邪实源于正虚，反过来又耗伤正气，病情恶性循环，形成虚、湿、毒、瘀交互为患，出现心悸、怔忡、伤心、水肿、眩晕诸症。 3.1湿：慢性肾脏病患者病程中常见胸闷脘痞，纳呆，呕恶，口粘，头晕，身重困倦，大便溏而不爽，口干口苦，甚至神识昏蒙。舌红、苔白厚腻，或黄厚腻，脉滑数等湿盛表现。湿证病机为：脾肾亏虚，脾失输布，不能“升清”；肾失开合，不能“泌浊”。脾虚不能制水则水湿运化失权，水湿内停，蕴结生热，以致湿热内蕴；肾虚肾阳不充则命门火衰而致下焦气化不利，水液内停，出现尿少、尿闭等症。水湿内聚上犯于肺，进而导致上焦肺气不利，宣降失司，通调水道失职而加重湿邪的停滞。瘀可致湿。血证论云：“其血既病则亦累及于水。”瘀血阻滞，经脉不利，又可致水液运行不畅，水血互结，加重湿浊潴留。毒邪耗气，气虚推动无力，气机阻滞，水道运行不利，水湿内停，蕴而成湿成浊。水湿内聚，上犯心肺而致心悸、水肿、喘促、眩晕。 3.2毒：毒指对机体不利，甚至对身体产生损害的各种物质的总称。慢性肾脏病的“毒邪”主要是脏腑功能(尤在脾肾)失调和气血运行失常产生的“内毒”，但也有部分“外毒”。依据慢性肾脏病常见毒邪所致之症状，分析其病机：慢性肾脏病病程中，五脏虚损，气血阴阳不足，易受六淫侵袭和疮毒感染而出现热毒之候；若脾肾亏虚，三焦气化不利，湿浊内停，可蕴积成毒。“久病人络”，“病久必瘀”，若为热邪所迫，担心其络，因而上溢下决。瘀血不化，久而易化为火毒，损津耗液伤气，瘀阻经脉而见心悸、胸痹等。湿滞不运，气化枢机失转，湿邪蕴而化热成毒，湿热毒邪充满三焦，以致水湿运化失权，上凌于心，出现浮肿、气喘等症状。湿邪久停成浊而为浊毒之患，浊毒为秽浊之性，困阻中焦，气机痞塞，浊阴不降，浊毒阻滞心络而见胸痹伤心。瘀血阻滞脉络，血行缓滞或不循常道，溢出脉外，瘀久不消，蕴化成热毒，热毒炽盛人血窜脑而导致出血、发斑、神昏之恶候。 3.3瘀：在慢性肾脏病病程中，因久病脏器损伤，可出现络脉瘀滞表现，如患者出现肌肤甲错、舌质瘀黯等。瘀证病机为：虚可致瘀：气为血之帅，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞，正如读医随笔虚实补泻论谓：“叶天士谓久病必治络。其所谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”湿可致瘀：水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，血行缓慢而成瘀，如血证论有“病水者亦未尝不病血”之说。毒邪致瘀：毒邪煎熬血液，血凝成瘀；毒邪伤络，血溢于外而成瘀；毒邪伤津耗阴，阴伤血滞为瘀；毒壅气机，血脉凝滞；热毒损伤脏腑，血行失司，以致毒瘀互结阻络。若瘀阻心脉发为胸痹，瘀阻清窍而致眩晕。 慢性肾脏病并发心血管疾病的基本病机为心脉痹阻，心失荣养，心肾失济，水气凌心，虽然发生于心，但“心本乎肾”，肾中精气的虚衰，湿、毒、瘀互结才是导致这一基本病机改变的重要病理生理基础。基于这种相识，因虚(肾虚)致虚(心肾俱虚)是慢性肾脏病并发心血管疾病的起始因素；因虚(心肾俱虚)致实(湿、毒、瘀)，本虚标实是慢性肾脏病并发心血管疾病的基本病机；因实(湿、毒、瘀)致虚(心肾更虚)是慢性肾脏病并发心血管疾病的主要病理基础。 4补肾、活血、化湿、排毒是本病的基本治法 慢性肾脏病并发心血管疾病的主要病理特点为“虚、瘀、湿、毒”，属本虚标实之证，以心肾虚衰为本，以热毒、湿浊、血瘀为标。因此，临床要明辨虚实及轻重缓急，抓住主要冲突以恰当施治。素问标本病传论日：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。”慢性肾脏病并发心血管疾病的治疗当从肾人手，以肾为本，依据肾之阴阳的偏盛偏衰，瘀湿毒的兼夹，分别予以滋肾阴或温肾阳，并伍以化湿祛浊解毒、活血化瘀之法，才可切中证情。 4.1补益脾肾，以固其本：慢性肾脏病并发心血管疾病是日久迁延不愈而成。其常见病机是脾肾亏虚，气化失司，升降失调，心失所养。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源，故在治疗上应补益脾肾，扶助正气，培元固本，以达治病求本的目的。临床常用黄芪、白术、太子参、山药等甘淡之品培土，菟丝子、山萸肉、枸杞子等以益肾。偏阴虚者加女贞子、旱莲草、地黄等；偏阳虚者加巴戟天、淫羊藿等。因本病虚实夹杂，投补不慎，往往敛邪壅中，酿成他变。因此本病投补的着眼点并不在于单纯的补虚，更在于和祛邪药物协作，达到攻补兼施，防止攻邪伤正。 4.2化湿祛浊解毒，以治其标：慢性。肾脏病并发心血管疾病患者，多系脾肾功能失职，三焦气化不利，湿浊毒邪不能排泄，蕴郁日久，充斥表里，充满三焦，上蒙清窍，中壅脾土，下伤于肾，继而水气凌心致病。此时主要以“通”为用，给邪以出路。应用化湿祛浊解毒法以治其标，常用藿香、佩兰、白蔻仁、苍术、六月雪等苦温、芳香、淡渗以化湿祛浊；土茯苓、白花蛇舌草、重楼、半边莲、半枝莲等以解毒祛浊；泽泻、车前子、芦根、白茅根等以利水祛湿，使邪从小便而出；大黄通后窍利前阴，以通腑泻浊。通过导泄以增加肠道对代谢产物的排泄，服药得当，可使血肌酐下降。此外还可应用灌肠之法，使毒素从肠道排出。 4.3活血化瘀贯穿始终：慢性肾脏病并发心血管疾病患者，由于肾气亏虚，运血无权，帅血无力，可致瘀血阻络；湿浊毒邪阻滞气机，气滞而行血不利，而形成瘀血。肾络瘀阻，可进一步加重病情。在临床治疗上活血化瘀法贯穿始终，“但见一证便是，不必悉具”。常用泽兰、益母草、丹参、丹皮、红花等以活血通络。因病程冗长，瘀结已久，又加脏腑虚弱、气血运行涩滞，故虽用峻逐而很难获效，何况“血者，神气也”，不宜运用如三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血之品猛攻，以免耗伤正气。