高海拔地区腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎178例临床研究_结石性胆囊炎能治好吗.docx
高海拔地区腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎178例临床研究_结石性胆囊炎能治好吗 摘 要 目的:探讨高海拔地区胆囊炎急性发作、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的适应证范围。方法:178例患者均行三孔法LC,置引流管引流。结果:178例中4例中转开腹,其余均胜利行腹腔镜手术,术后48小时拔管,痊愈出院,平均住院6天。结论:高海拔地区胆囊结石发病率,术中处理得当,急性结石性胆囊炎的LC,胆囊切除术是平安的。 关键词 IC胆囊切除术 急性结石性胆囊炎 临床探讨 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.070 AbstractObjective:To investigate the subject range of laparoscopy operation for acute calculous cholecystitis in high altitude areas.Method:All of 178 cases were used three-port-looping laparoscopic cholecystectomy(LC) and placed drainage tube for drainage as well.Results:In this group 5 cases required convert to an open procedure,rest of 173 cases were performed successfully,drainage tube were drawn within 24 hours postoperative,average hospital stay time was 6 days.Conclusion:The morbidity rate of acute calculous cholecystitis in high altitude areas?is high,if the operation be dealt with appropriately,the laparoscopic cholecystectomy(LC)is a safe procedure for acute calculous cholecystitis. Key wordsacute calculous cholecystitis;laparoscopic cholecystectomy(LC);high altitude areas;clinic research 资料与方法 收治急性结石性胆囊炎患者178例,男81例,女97例;年龄2178岁,平均年龄49.5岁;均为症状性胆囊结石患者;163例有反复发作上腹部不适,5例为胆原性胰腺病史,10例有反复发作的胆绞痛病史,全部患者病史时间6个月10年。 手术方法:全部病例均采纳气管插管全身麻醉,气腹压12mmHg,全部采纳三孔法,顺行切除175例,顺逆结合3例,手术时间40150分钟,平均时间95分钟。由于炎症水肿特殊严峻,71例摆腹腔引流,28例于术后2天拔出,3例因胆漏放置10天余,全组平均住院天数6天。 术中状况:全组病例Calot三角均有不同程度的粘连,104例胆囊炎性水肿、胆囊积液,其中胆囊积脓型37例,胆囊积液56例,水样胆汁型11例。178患者中胆囊结石嵌顿者129例。其中胆囊壶腹部结石嵌顿107例,胆囊管嵌顿23例,混合性嵌顿48例。31例Calot由于长期慢性炎症粘连胆囊管变异。 术中处理:67例患者由于炎性水肿,结石嵌顿,胆囊张力过大,无法牵引暴露,均于右锁骨中线、肋缘下套管处置气腹针胆囊底部穿刺减压,再行手术,3例由于壶腹部嵌顿结大,无法解剖Calot三角,切开取石后,从切口处夹持上提壶腹部进行解剖。 结 果 178例均未发生肝外胆管损伤,3例并发毛细胆管漏,由于术中放置腹腔引流,2例日漏量3060ml,23天后逐日削减,于57天后停。B超检查肝下间隙尤积液,再视察2日无漏胆拔管。1例由于日漏量在60100ml,术后引流1个月余,引流管无胆汁引流,复查B超肝下间隙无积液,3日后拔管。4例由于“冰冻样”致密粘连,无法实施腹腔镜手术,中转开腹。全部患者术后无其他并发症发生。 讨 论 由于本地区位于青藏高原东部,平均海拔3100米,居民以藏族为主,饮食习惯为多食牛羊肉,蔬菜较少,饮食结构不合理,是胆囊结石的高发区,且由于广阔牧民群众防治病意识相对差,有反复难受史3年以上者占95%,10年以上者占1/3以上。都存在不同程度的粘连,Calot三角的处理难度大。 胆囊三角的处理,术中精确推断胆囊三角关系,分辨胆囊三角变异是避开损伤的关键。而Calot三角处理的质量干脆关系患者的预后和IC的成败,术中任何的推断失误、操作不当都可能造成严峻的并发症1。通过本组病例的手术,我们应当重视:胆囊颈部或壶腹是实施IC时必需确认的重要标记2,术中要细致分辨,确认“三管-壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证3。胆囊三角的处理,尤其是粘连比较严峻,有明显炎性水肿的病例,在分别Calot三角时,可用电凝钩在须要解剖的部位点状灼烧形成浅坑,用分别钳从浅坑处分别浆膜层,再用纱条轻轻下推或吸引器分别。解决胆囊管、胆总管变异。要求本着以下原则:“放开”、“高位逆行”、“紧贴胆囊”、“最低限度解剖”、“合理放弃”。有了正确合理的术中处理,困难类型的腹腔镜胆囊切除术也是平安的4。解决胆囊动脉的变异:典型的胆囊动脉发自肝右动脉,有时也可起自异样的肝右动脉,胆囊动脉多为1支,通常经三角区至胆囊颈部左缘分为深浅两支,87%属此种类型5。我们在术中细致解剖,充分分别胆囊后三角,避开了误伤误扎。 通过本组病例的手术证明,在高海拔藏族地区,由于饮食习惯等缘由致胆囊结石高发,且由于居住分散,就医困难等,不能刚好救治,导致患者病程长,炎症反复发作,胆囊与四周组织粘连严峻。手术难度大,风险高,但只要我们在手术过程中严格驾驭以下几条原则:宁慢勿快,细致分辨;宁伤胆勿伤管,紧靠壶腹部分别;宁浅勿深,以避开损伤肝脏,胆管;顺逆结合,钝锐结合,少用电凝;宁愿放弃勿盲目共享,进行中转保证平安。综上理由,急性结石性胆囊炎并非腹腔镜手术禁忌证。 参考文献 1 Madan AK,Aliabadi-Wahle S,Tesi D,et al.How eraly earlylaparosopic treatment of acut cholecystitisJ.Am J surg,2002,183(3):232-236. 2 岳金平.急性胆囊炎腹腔镜手术处理体会J.腹部外科,2008,21(1):62-63. 3 李立波,蔡小燕,等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤26例临床体会J.中华消化内镜杂志,2002,19(2):87-88. 4 赵炜,郭向东.困难类型的腹腔镜胆囊切除术71例体会J.好用医技杂志,2007,14(23):3191-3192. 5 杨茂林,李克军,何波.腹腔镜胆囊切除术Calot三角的解剖变异及处理J.腹腔镜外科杂志,2007,12(2):43-44.
