脊髓压迫症的临床诊治-临床浅谈舌热.痛.烫的中医诊治-.docx

脊髓压迫症的临床诊治:临床浅谈舌热.痛.烫的中医诊治? 病 因 常见病因有肿瘤、炎症、外伤、先天畸形等，其中以肿瘤最为多见。其他还有颈椎病所致的间盘退行性变、椎管狭窄、脊髓内出血等均能引起脊髓压迫症。 发病机制 脊髓是含水分丰富的松软组织，对外来机械压力及缺血缺氧的耐受实力差，脊髓压迫症与机械压迫、血供障碍及占位病变干脆浸润破坏有关。 急性压迫型：多由急性硬膜外血肿、外伤后椎管内血肿、椎管内出血等引起，病变发展快，在较短时间内(13天内)快速压迫脊髓，使脊髓动脉血供削减，静脉回流受阻，受损区神经细胞、胶质细胞及神经轴突水肿、变性，若不能刚好解除病因，可出现脊髓坏死。 慢性压迫型：常由先天性脊柱畸形和椎管内良性肿瘤引起，病变发展速度较慢，可在肯定的时间内不表现出相应的临床症状。发病后期出现失代偿症状，机械压迫表现为神经根脊髓半切或横贯性损害。脊髓受压后，脊髓表面静脉怒张，血液中蛋白质渗出，脑脊液蛋白质含量增多。 临床表现 急性脊髓压迫症病情进展快速，脊髓功能可于数小时或数日内完全丢失，多表现为脊髓横贯性损害，常有脊髓休克。慢性脊髓压迫症起病隐袭，进展缓慢，典型的临床表现经过可分三期：根痛期(又称神经根刺激期)：表现为脊神经根痛及脊膜刺激症状；脊髓部分受压期：表现为脊髓半切综合征，同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪，腱反射亢进、病理征阳性，同侧深感觉障碍及病变对侧损害节段以下痛温觉减退或丢失，而触觉良好，病变侧损害节段以下血管舒缩功能障碍；脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害，以上三期的表现并非各自独立，常可相互重叠。 感觉障碍：脊髓丘脑束受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减失；后索受压出现受损平面以下同侧身体深感觉缺失；横贯性损害上述两束均受损，表现为受损节段平面以下一切感觉均丢失。髓外压迫，感觉障碍由下肢向上发展；髓内压迫，感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区感觉保留至最终才受累，称为“马鞍回避”。因此感觉障碍对推断髓内外病变有重要参考价值。 运动障碍：单侧锥体束受压，引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪；双侧锥体束受压，则引起双侧肢体痉挛性瘫痪，初期表现为伸直性截瘫，后期表现为屈曲性截瘫。急性脊髓损害早期表现为脊髓休克，24周后表现为痉挛性瘫痪。 反射异样：受压节段因后根、前根或前角受损出现相应节段的腱反射减弱或消逝，锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射及提睾反射消逝。脊髓休克时各种反射均引不出。 自主神经症状：髓内病变早期出现括约肌功能障碍。双侧锥体束受压出现尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱。圆锥、马尾受压出现尿、便失禁，同时可出现病变水平以下泌汗功能障碍。 脊膜刺激症状：表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限，多由硬膜外病变引起。 协助检查 脑脊液检查：腰椎穿刺测定脑脊液动力改变，常规及生化检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。 脑脊液动力学变更：脊髓蛛网膜下腔无堵塞；部分堵塞：压力偏低，偶有正常或上升者；完全堵塞：压力一般均低，压颈试验时测压管见不到脑脊液平面波动。 脑脊液细胞计数：一般均在正常范围，炎性病变多有白细胞上升，肿瘤有出血坏死者红细胞和白细胞均上升。 脑脊液颜色与蛋白含量：脊髓压迫症脑脊液蛋白含量少者脑脊液呈无色透亮，蛋白含量高者则呈淡黄色或桔黄色。一般堵塞越完全，堵塞时间越长，堵塞水平越低，蛋白含量也越高，可有蛋白-细胞解离现象。 影像学检查：脊柱X线：可视察有无骨折、脱位和椎间隙狭窄，良性肿瘤约50%为阳性，转移性肿瘤常见骨质破坏。脊髓造影：可显示脊髓的形态位置及脊髓腔状态，随着CT、MRI应用，这种方法很少应用。CT或MRI：能更清晰显示脊髓压迫影像，可供应脊髓的病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息。核素扫描。 诊断和鉴别诊断 首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性；而后明确受压部位及平面，病变是髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外；最终确定压迫性病变的病因及性质。 非压迫性病变：脊髓压迫症刺激期应与以难受为主要表现的疾病鉴别，如心绞痛、肾结石、胆囊炎、胸膜炎等，从难受规律、特征及伴随症状不难鉴别。 髓内与髓外病变鉴别：髓内病变较早出现脊髓功能破坏症状而脊神经根刺激症状少见，椎管堵塞程度轻，脑脊液变更不明显，MRI可明确病变部位及性质；髓外硬膜内病变对脊神经根的刺激或压迫明显，出现典型根痛症状，椎管堵塞严峻时，脑脊液蛋白含量明显上升，脊髓造影可见脊髓移向病变对侧；髓外硬膜外病变有神经根及脊膜刺激表现，脊髓损害相对出现较晚，程度较轻，CT可发觉硬脊髓囊移位。 定性诊断：髓内慢性病变多为肿瘤或囊肿，急性病变多为脊髓内出血；髓外硬膜内病变多数为神经鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外病变可为炎症、外伤、转移癌等。 治 疗 治疗原则是尽快祛除脊髓受压的病因。手术是惟一有效的治疗方法，如切除椎管内占位性病变，椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。急性压迫应力争在起病6小时内减压。硬脊膜外脓肿应紧急手术并赐予足量抗生素，脊柱结核在根治术同时进行抗结核治疗。恶性肿瘤或转移瘤针对状况进行手术，术后进行放疗、化疗。对高龄及瘫痪病人应留意防治肺炎、褥疮和尿路感染等并发症。