危重病情判断与幻灯片.ppt

危重病情判断与危重病情判断与第1页，共84页，编辑于2022年，星期五 实例删除实例删除第2页，共84页，编辑于2022年，星期五意义意义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷第3页，共84页，编辑于2022年，星期五本讲来历本讲来历一、临床体会与教训一、临床体会与教训急诊核心急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况二、国际近况 美国美国急诊医学临床模式急诊医学临床模式 急诊专著急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT)and Early warning score (EWS)三、不断充实三、不断充实第4页，共84页，编辑于2022年，星期五第一篇第一篇国外现状与方法国外现状与方法第5页，共84页，编辑于2022年，星期五5年来年来ACLS五大进展五大进展院内急救小组院内急救小组血管加压素应用血管加压素应用辅助循环器械辅助循环器械治疗性低体温治疗性低体温控制血糖控制血糖第6页，共84页，编辑于2022年，星期五院内急救小组院内急救小组 宗旨：心肺复苏概念提前宗旨：心肺复苏概念提前第7页，共84页，编辑于2022年，星期五院内急救小组院内急救小组Emergency Medicine Team,EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会；伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症识别危重症临床表现临床表现计分计分第8页，共84页，编辑于2022年，星期五院内急救小组院内急救小组一医一护一医一护 24小时待命小时待命制度制度全员培训；全员培训；识别危重病征教育识别危重病征教育第9页，共84页，编辑于2022年，星期五早期预警计分早期预警计分Early Warning Score,EWS澳大利亚，英国澳大利亚，英国第10页，共84页，编辑于2022年，星期五悉尼悉尼利用早期联合危重征象预测院内死亡利用早期联合危重征象预测院内死亡SOCCER研究（危重征象与急救）研究（危重征象与急救）Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death-the SOCCER(signs of critical contions and Emergemcy resposes)2000年年12月月 5所医院所医院 3160例例第11页，共84页，编辑于2022年，星期五对制定院内临床急救系统（对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system,CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。处理方法。第12页，共84页，编辑于2022年，星期五把明确的呼叫标准授权给病房员工，但把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。预测死亡或心脏骤停的危险病人。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。第13页，共84页，编辑于2022年，星期五最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（急救小组（MET）标准与早期预警计分）标准与早期预警计分（early warning score,EWS）及英国首次）及英国首次报告的修订早期预警计分（报告的修订早期预警计分（MEWS）。）。最近，通过最近，通过SOCCER数据库分析确认数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。第14页，共84页，编辑于2022年，星期五SOCCER数据库来自悉尼数据库来自悉尼5所大医院所大医院2周内周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。测值。MEWS亦被确认。有时亦被确认。有时MET或或MEWS可能是呼叫可能是呼叫CERS最常用的方案之最常用的方案之一。一。第15页，共84页，编辑于2022年，星期五EWS:血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸低值低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140RR M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040第17页，共84页，编辑于2022年，星期五EWS：体温、：体温、低值低值3210体温体温 M G38.5意识意识 M G*GCS清醒清醒声音声音障碍障碍疼痛疼痛9-11*无反应无反应8*无反应无反应第19页，共84页，编辑于2022年，星期五各分值存活与死亡数各分值存活与死亡数分值分值012345存活存活2069458256835833死亡死亡543310分值分值6789 10总数总数存活存活31108753019死亡死亡33003 27第20页，共84页，编辑于2022年，星期五各分值病死率各分值病死率分值分值012345病死率病死率%0.240.861.23.51.6分值分值6789 10病死率病死率%8.82038第21页，共84页，编辑于2022年，星期五如何理解如何理解1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法医学的辩证法3.高分值存活：处理积极高分值存活：处理积极第22页，共84页，编辑于2022年，星期五0 分值死亡分析分值死亡分析1.猝死猝死2.生命体征无明显异常，不能绝对排除生命体征无明显异常，不能绝对排除 危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。3.某院外伤计分某院外伤计分12分；分；600/20,000 其中其中27例危重：颅内出血、胸腔出血例危重：颅内出血、胸腔出血 不要绝对化不要绝对化第23页，共84页，编辑于2022年，星期五第24页，共84页，编辑于2022年，星期五GMEWS与与MEWS结果比较结果比较GMEWS计分计分GMEWS ORMEWS计分计分MEWS OR5-1127.15-156.33-4 6.53-43.70-2 1.00-21.0第25页，共84页，编辑于2022年，星期五临床工作三条线第26页，共84页，编辑于2022年，星期五第二篇第二篇 三条线：立即三条线：立即/非立即非立即 致命致命/非致命非致命 器质器质/功能功能 传染传染/非传染非传染第27页，共84页，编辑于2022年，星期五即刻致命指征即刻致命指征气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/060/0180扩大扩大固定固定对光对光-40次次/分；说话不能分；说话不能血压：低血压、血压：低血压、体温：不升（体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：心率：140尿量：尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时时,第29页，共84页，编辑于2022年，星期五功能性与器质性功能性与器质性容易混淆的五个问题容易混淆的五个问题 昏迷昏迷 与癔病与癔病 感冒感冒 与非感冒与非感冒 胃痛胃痛 与非胃痛与非胃痛 白粘白粘 与泡沫痰与泡沫痰 瘀斑瘀斑 与紫癜、过敏与紫癜、过敏第30页，共84页，编辑于2022年，星期五 氧饱和度监测氧饱和度监测第31页，共84页，编辑于2022年，星期五极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死PaO2 正常值正常值：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%50 80%40RR40次次/分分或或55次次/分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。危重表现危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张颈静脉怒张，四，四凹征。凹征。第44页，共84页，编辑于2022年，星期五 极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查重要检查 胸片；超声心动图；胸片；超声心动图；CTCT扫描扫描第45页，共84页，编辑于2022年，星期五体会要点体会要点最敏感最敏感全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸最复杂最复杂ARDS最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他其他第46页，共84页，编辑于2022年，星期五最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。第47页，共84页，编辑于2022年，星期五气胸误诊呼衰气胸误诊呼衰1例例男男 7272 晨送孙上学晨送孙上学中午突然气憋，进行加重中午突然气憋，进行加重持续持续5小时，胸片示气胸小时，胸片示气胸1小时后死亡小时后死亡第48页，共84页，编辑于2022年，星期五最复杂最复杂ARDS肺炎合并呼吸困难肺炎合并呼吸困难危重。危重。96年年3例白肺，民工，例白肺，民工，24小时内死亡，小时内死亡，1例做尸检为例做尸检为ARDS；97年有年有1例白肺，职工治愈；例白肺，职工治愈；第49页，共84页，编辑于2022年，星期五老年人老年人 肺部感染，数呼吸肺部感染，数呼吸 25-30,心率，体温，白细胞心率，体温，白细胞糖尿病肺部感染糖尿病肺部感染低氧血症；低氧血症；2003年春天，肺炎呼吸困难年春天，肺炎呼吸困难SARS第50页，共84页，编辑于2022年，星期五腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 严重腹腔感染严重腹腔感染 肠坏死肠坏死第51页，共84页，编辑于2022年，星期五最隐蔽最隐蔽肺梗塞等肺梗塞等肺栓塞肺栓塞心包疾病心包疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病第52页，共84页，编辑于2022年，星期五第53页，共84页，编辑于2022年，星期五 意识障碍意识障碍第54页，共84页，编辑于2022年，星期五意识概念意识概念意识意识=觉醒觉醒意识意识内容内容下降下降？嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷正常正常亢进亢进？Comfusion,谵妄谵妄 第55页，共84页，编辑于2022年，星期五器质性器质性精神症状精神症状跨学科跨学科病人（综合医院）；症状（精神学科）病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊急诊2%；内外科；内外科10%；老年；老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变第56页，共84页，编辑于2022年，星期五病因病因大脑大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病脑病颈部颈部：甲状腺：甲状腺，垂体，垂体、肾上腺、肾上腺。胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心衰肺感、心衰腹部腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑第57页，共84页，编辑于2022年，星期五全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。据报告老年人出现谵妄其预后较差。第58页，共84页，编辑于2022年，星期五烦躁不安烦躁不安confusion尿潴留尿潴留缺氧缺氧休克休克心衰心衰颅内压增高颅内压增高濒死前征兆濒死前征兆全面检查全面检查 生命征、血气生命征、血气可用适量镇静剂可用适量镇静剂 窒息窒息 5内内 SpO2 20内内第59页，共84页，编辑于2022年，星期五 急性腹痛急性腹痛第60页，共84页，编辑于2022年，星期五急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。上腹痛包括胸腔疾病。老人腹痛属高危问题。老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心腹膜刺激征是诊断腹痛的核心第61页，共84页，编辑于2022年，星期五 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。痛剂。非特异性腹痛非特异性腹痛第62页，共84页，编辑于2022年，星期五第第6.老人腹痛属高危老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。第63页，共84页，编辑于2022年，星期五易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。诊断胃肠炎应采取排除法。第64页，共84页，编辑于2022年，星期五第第7.推荐推荐及早及早使用麻醉止痛剂使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。Zachary（1921）；不人道的；）；不人道的；理由：理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。治疗技的进步，抗生素、监护技术。第65页，共84页，编辑于2022年，星期五美国约有美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。不使用麻醉止痛剂。文献报告及文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。止痛剂。第66页，共84页，编辑于2022年，星期五如何掌握如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安外科病，烦躁不安由有经验的医师使用由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因止痛是对症；应全面检查病因第67页，共84页，编辑于2022年，星期五主动脉夹层疼痛特点：主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。第68页，共84页，编辑于2022年，星期五晕晕 厥厥第69页，共84页，编辑于2022年，星期五晕厥晕厥 定义定义 ：晕厥是突然的、短暂的、：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。可逆性意识丧失。（循环急症）（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组分为：致命组；高危组；低危组第70页，共84页，编辑于2022年，星期五致命性晕厥致命性晕厥宫外孕、宫外孕、肺栓塞、肺栓塞、主动脉夹层、主动脉夹层、心肌梗死心肌梗死蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。第71页，共84页，编辑于2022年，星期五抽抽 搐搐第72页，共84页，编辑于2022年，星期五抽搐抽搐抽搐抽搐=危重症状。危重症状。不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。第73页，共84页，编辑于2022年，星期五抽搐病因抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、代谢：高（低）钠、低钙、低氯低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性碱中毒、低血糖、高渗性中毒：中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病第74页，共84页，编辑于2022年，星期五药物与毒物药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、第75页，共84页，编辑于2022年，星期五呕吐呕吐呕吐呕吐轻、中、重、危轻、中、重、危必查必查Hb、Hct；酮体、尿糖；酮体、尿糖必纠必纠血液浓缩；酮体血液浓缩；酮体必鉴必鉴心、脑、腹心、脑、腹第76页，共84页，编辑于2022年，星期五呕吐呕吐血、尿常规血、尿常规糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡糖尿病酮症酸中毒，呕吐，输葡萄糖死亡宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡宫外孕呕吐误诊剂型胃肠炎脱水死亡第77页，共84页，编辑于2022年，星期五教训教训1.输葡萄糖前，排除糖尿病输葡萄糖前，排除糖尿病2.呕吐：血常规呕吐：血常规Hct脱水脱水 尿常规尿常规酮体酮体、比重、尿糖、比重、尿糖第78页，共84页，编辑于2022年，星期五过敏性休克过敏性休克（肾上腺素剂量）（肾上腺素剂量）第79页，共84页，编辑于2022年，星期五过敏性休克过敏性休克肾上腺素：两种心律；三个途径肾上腺素：两种心律；三个途径 停跳心律停跳心律1mg IV 灌注心律灌注心律0.1mg IV一线：肾上腺素、吸氧、输液一线：肾上腺素、吸氧、输液二线：激素、其他二线：激素、其他第80页，共84页，编辑于2022年，星期五抢救方案抢救方案1.肾上腺素：肾上腺素：0.3-0.5mg 肌注或皮下肌注或皮下 0.1mg稀释稀释10倍，缓慢静注倍，缓慢静注 1mg+250ml 1-4g/min2.输液：输液：NS 1-2L 快速快速3.激素：预防复发激素：预防复发4.其他其他第81页，共84页，编辑于2022年，星期五注意事项注意事项服服受体拮抗剂者，肾上腺素无效；受体拮抗剂者，肾上腺素无效；用血管加压素或阿托品类用血管加压素或阿托品类应观察至少应观察至少6小时，不定小时，不定心脏骤停者：肾上腺素心脏骤停者：肾上腺素 1、3、5mg递增递增第82页，共84页，编辑于2022年，星期五最近新著最近新著楼滨城主编，楼滨城主编，急诊医学急诊医学大专教材大专教材适用于急诊科、门诊部住院医师通读适用于急诊科、门诊部住院医师通读可在当当网、卓越网购买。可在当当网、卓越网购买。第83页，共84页，编辑于2022年，星期五善于总结善于总结 勤奋学习勤奋学习经典著作反复读经典著作反复读 谢谢 谢谢 13521149373；第84页，共84页，编辑于2022年，星期五