盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病精选文档.ppt

盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病本讲稿第一页，共四十九页生殖器退化、创伤生殖器退化、创伤盆底支持薄弱盆底支持薄弱移位移位子宫脱垂子宫脱垂阴道前后壁阴道前后壁膨出膨出损伤损伤异常通道异常通道尿瘘、粪瘘尿瘘、粪瘘本讲稿第二页，共四十九页女女 性性 盆盆 底底 组组 织织 解解 剖剖 及及 功功 能能本讲稿第三页，共四十九页v女性盆底是由封闭女性盆底是由封闭骨盆出口骨盆出口的多层肌的多层肌肉和筋膜组成，承肉和筋膜组成，承托、保持子宫、膀托、保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏胱、直肠等盆腔脏器正常位置。器正常位置。本讲稿第四页，共四十九页骨盆平面骨盆平面入口入口中骨盆中骨盆出口出口本讲稿第五页，共四十九页骨盆出口骨盆出口v前方前方为耻骨联合下缘为耻骨联合下缘v后方后方为尾骨为尾骨v两侧两侧为耻骨降支为耻骨降支 坐骨升支坐骨升支 坐骨结节。坐骨结节。本讲稿第六页，共四十九页盆底软组织组成盆底软组织组成盆底软组织由外向内分为三层：盆底软组织由外向内分为三层：v外层外层为浅层筋膜与肌肉；为浅层筋膜与肌肉；v中层中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；韧的筋膜及一层薄肌肉组成；v内层内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。韧的一层。本讲稿第七页，共四十九页外层外层superficial layersuperficial layerv球海绵体肌球海绵体肌bulbocavernosus bulbocavernosus m.m.v坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌ischiocavernosus m.ischiocavernosus m.v会阴浅横肌会阴浅横肌superficial superficial transverse perineal m.transverse perineal m.v肛门外括约肌肛门外括约肌external external sphincter m.of anussphincter m.of anus本讲稿第八页，共四十九页中层中层 urogenital urogenital diaphragmdiaphragm v上下筋膜上下筋膜 superficial/deep superficial/deep fascia fascia v会阴深横肌会阴深横肌deep deep transverse transverse perineal m.perineal m.v尿道外括约肌尿道外括约肌 urethra compressorurethra compressor本讲稿第九页，共四十九页内层内层 pelvic diaphragmpelvic diaphragmv上下筋膜上下筋膜 superficial deep superficial deep fascia fascia v肛提肌肛提肌levator ani m.levator ani m.v1.1.耻尾肌耻尾肌pubococcygeal m.pubococcygeal m.v2.2.髂尾肌髂尾肌 iliococcygeal m.iliococcygeal m.v3.3.坐尾肌坐尾肌ischiococcygeal m.ischiococcygeal m.本讲稿第十页，共四十九页子宫脱垂子宫脱垂v关于盆底支持结构与老年患者子宫脱垂间的关系关于盆底支持结构与老年患者子宫脱垂间的关系本讲稿第十一页，共四十九页盆盆 底底 功功 能能 障障 碍碍 性性 疾疾 病病本讲稿第十二页，共四十九页子宫脱垂子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。本讲稿第十三页，共四十九页病因病因v分娩损伤：分娩损伤：产程延长、助产手术分娩、产程延长、助产手术分娩、产后过早参加重体力劳动等。产后过早参加重体力劳动等。v子宫支持组织疏松薄弱：子宫支持组织疏松薄弱：绝经后盆底绝经后盆底组织萎缩、营养不良、先天发育不良组织萎缩、营养不良、先天发育不良v慢性咳嗽、便秘、重体力劳动慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等可加等可加重或加快发生子宫脱垂。重或加快发生子宫脱垂。本讲稿第十四页，共四十九页临床症状临床症状v症状：症状：轻者无明显不适；重者可出现不轻者无明显不适；重者可出现不同程度腰骶酸痛，劳累后加重，常伴有同程度腰骶酸痛，劳累后加重，常伴有排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁等。暴露在外的宫颈摩擦可致宫颈及阴等。暴露在外的宫颈摩擦可致宫颈及阴道壁出血、破溃，甚至感染。道壁出血、破溃，甚至感染。v体征：体征：阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚角化、宫颈肥大延长等。角化、宫颈肥大延长等。本讲稿第十五页，共四十九页临床分度临床分度度度 轻型：宫颈外口距处女膜缘轻型：宫颈外口距处女膜缘 4cm，未达处女，未达处女 膜缘；膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。阴道口可见子宫颈。度度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫轻型：宫颈脱出阴道口，宫 体仍在阴道内；体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出重型：宫颈及部分宫体脱出 阴道口。阴道口。度度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。宫颈及宫体全部脱出阴道口外。本讲稿第十六页，共四十九页度子宫脱垂度子宫脱垂本讲稿第十七页，共四十九页 盆腔器官脱垂定量分期法（POPQ）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。本讲稿第十八页，共四十九页指示点指示点内容描述内容描述范围范围Aa阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处3至3cm之间Ba阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点在无阴道脱垂时，此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端TVL至TVL之间D有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平TVL至TVL之间或空缺（子宫切除后）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应3至3cm之间Bp阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应在无阴道脱垂时此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为TVL本讲稿第十九页，共四十九页分度分度内容内容0无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度2cm之间，即 C或D点量化值TVL2cm脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm，但1cm脱垂最远端超过处女膜平面1cm，但阴道总长度2cm，即量化值1cm，但TVL2cm下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长2cm，即量化值TVL2cm盆腔器官脱垂分度（POPQ分类法）本讲稿第二十页，共四十九页诊断诊断 妇科检查时嘱咐病人屏气用力，判断子宫脱垂的最重程度，同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。鉴别诊断：鉴别诊断：阴道壁肿物或膀胱 膨出 宫颈延长 子宫粘膜下肌瘤 慢性子宫内翻本讲稿第二十一页，共四十九页治疗治疗因人而异，以安全、简单、有效为原则。支持疗法：支持疗法：加强营养，避免重体力劳动，避免便秘，治疗慢性腹压增加的疾病。非手术疗法：非手术疗法：中药（补中益气丸）；盆底肌肉锻炼；子宫托。本讲稿第二十二页，共四十九页手术治疗：手术治疗：适用于国内分期度及以上或POPQ分期度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。曼氏手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈 部分切除术。适用于年龄较轻，宫颈延长的子宫脱垂患者。经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。阴道封闭术（Le Fort手术）：仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。子宫悬吊术本讲稿第二十三页，共四十九页压力性尿失禁压力性尿失禁 压力性尿失禁（压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹压突然增加导致尿液不自主流出，不指腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起。在绝经后妇女的发生率约为引起。在绝经后妇女的发生率约为17.1 本讲稿第二十四页，共四十九页病因病因v解剖型：占90以上，为盆底组织松弛引起v尿道内括约肌障碍型：10，先天发育异常所致本讲稿第二十五页，共四十九页临床表现：临床表现：腹压增加下不自主溢尿，常伴有尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区涨满感。80伴有膀胱膨出。分度：分度：轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。本讲稿第二十六页，共四十九页诊断诊断v以症状为主要依据v查体、妇科检查、相关神经系统检查v压力试验、棉签试验、尿动力学检查v与急迫性尿失禁、尿道感染等相鉴别本讲稿第二十七页，共四十九页治疗治疗v非手术治疗：适用于轻、中度压力性尿失禁治疗或手术治疗后的辅助治疗。如盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练等v手术治疗：阴道前壁修补术 耻骨后膀胱尿道悬吊术 悬吊带术本讲稿第二十八页，共四十九页阴道前壁膨出阴道前壁膨出v多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见v常伴不同程度子宫脱垂v可单独存在或合并阴道后壁膨出本讲稿第二十九页，共四十九页病因病因 盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。v膀胱膨出：膀胱底部失去支持力，和膀胱紧联的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。v尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧联的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出。本讲稿第三十页，共四十九页临床表现：临床表现：症状：轻者无明显症状；重者出现不同程度肿物脱出、腰酸、下坠感；发生膀胱炎出现尿急、尿频、尿痛；出现压力性尿失禁等。体征：阴道脱出肿物，反复摩擦可出现溃疡。分度：分度：度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道外口。度：阴道前壁全部突出于阴道外口。本讲稿第三十一页，共四十九页治疗治疗v无症状轻度患者不需治疗v重度有症状患者应行阴道前壁修补术治疗v中度以上伴压力性尿失禁者，应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术本讲稿第三十二页，共四十九页阴道后壁膨出阴道后壁膨出病因病因 阴道分娩损伤是其主要原因。v直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。v肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。本讲稿第三十三页，共四十九页临床表现：临床表现：症状：异物感、下坠、腰酸痛、便秘、排便困难等。体征：阴道后壁粘膜膨出，阴道松弛，多伴陈旧性会阴裂伤。分度：分度：度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。度：阴道后壁部分突出于阴道外口。度：阴道后壁全部突出于阴道外口。本讲稿第三十四页，共四十九页治疗治疗v仅有阴道后壁膨出而无症状者不需治疗v有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术本讲稿第三十五页，共四十九页阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出 子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。本讲稿第三十六页，共四十九页临床表现：临床表现：症状：下坠、腰酸痛、阴道脱出肿物。体征：阴道口球状物膨出、阴道松弛。分度：分度：度：穹隆下降达坐骨棘水平；度：穹隆下降超过坐骨棘水平；度：穹隆下降已到阴道外口；度：穹隆下降超过阴道外口。本讲稿第三十七页，共四十九页治疗治疗v非手术治疗：中药、盆底肌肉锻炼、子宫托等v手术治疗：骶骨阴道固定术 骶棘韧带固定术 经阴道后路悬吊带术 阴道封闭术本讲稿第三十八页，共四十九页生生 殖殖 道道 瘘瘘本讲稿第三十九页，共四十九页 生殖道瘘生殖道瘘指由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道。临床中以尿瘘最常见，粪瘘次之，两者同时存在称混合瘘。本讲稿第四十页，共四十九页尿瘘尿瘘v生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。v最常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。本讲稿第四十一页，共四十九页病因病因v产伤：坏死型尿瘘；损伤型尿瘘v妇科手术损伤v其他：外伤、放射治疗后、膀胱结核、生殖泌尿道肿瘤晚期等本讲稿第四十二页，共四十九页临床表现临床表现v漏尿：尿液不能控制从阴道流出。v局部刺激、组织炎症增生及感染和尿液刺激和浸渍，引起瘙痒、烧灼、湿疹、丘疹等。v尿路感染：尿急、尿频、尿痛、下腹不适等。v闭经：可能与精神创伤有关。v泌尿系炎症蔓延至输尿管、肾脏引起腰痛、肾区扣痛等。本讲稿第四十三页，共四十九页诊断诊断v病史及查体v辅助检查：亚甲蓝试验 腚胭脂试验 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂造影 肾图本讲稿第四十四页，共四十九页治疗治疗v非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔，老年体弱者不能耐受手术可使用尿收集器。v手术治疗：为主要治疗方法。注意手术时机的选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应在36个月，组织水肿消退、局部血供恢复正常再行手术。本讲稿第四十五页，共四十九页粪瘘粪瘘v生殖道与肠道之间的异常通道。v最常见的是直肠阴道瘘。本讲稿第四十六页，共四十九页病因病因v产伤v先天畸形v盆腔手术损伤v其他：生殖器恶性肿瘤晚期、子宫托使用不当等。本讲稿第四十七页，共四十九页临床表现临床表现粪便自阴道内排出肠内气体排出诊断：诊断：钡病史查体剂灌肠本讲稿第四十八页，共四十九页治疗治疗v手术修补为主v手术损伤应术中及时修补v先天性粪瘘应在15岁后月经来潮后进行修补v压迫坏死性粪瘘应在36个月以后进行修补本讲稿第四十九页，共四十九页