外科病人的液体管理幻灯片.ppt

外科病人的液体管理第1页，共68页，编辑于2022年，星期五背景情况背景情况v临床医学发展日新月异临床医学发展日新月异v外科基础的研究也有新成就外科基础的研究也有新成就外科整体发展的关键外科整体发展的关键v临床医师对此关注甚少临床医师对此关注甚少知识、观念比较滞后知识、观念比较滞后v外科病人的液体治疗存在不少问题，例如：外科病人的液体治疗存在不少问题，例如：晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用 正确的输血指征正确的输血指征第2页，共68页，编辑于2022年，星期五重症病人的治疗涉及范围很广重症病人的治疗涉及范围很广 危重病人的一系列病理生理变化，应予危重病人的一系列病理生理变化，应予依次依次处理：处理：1.积极恢复病人的积极恢复病人的血容量血容量，保证循环状态良好，保证循环状态良好2.缺氧缺氧状态应予积极纠正状态应予积极纠正3.纠正严重的纠正严重的酸碱失调酸碱失调（酸中毒或碱中毒）（酸中毒或碱中毒）4.严重严重高钾血症高钾血症的治疗的治疗 其中，其中，保证保证“血容量血容量”和和“组织氧供组织氧供”是首要问题是首要问题 两者密切相关两者密切相关第3页，共68页，编辑于2022年，星期五今天的主题液体治疗今天的主题液体治疗1.扼要复习基本病理生理水电解质的分布及流动扼要复习基本病理生理水电解质的分布及流动2.液体治疗目的、原则、制剂液体治疗目的、原则、制剂3.血制品临床应用及其误区血制品临床应用及其误区4.围手术期的液体治疗围手术期的液体治疗5.术后低白蛋白血症术后低白蛋白血症6.毛细血管渗漏综合征（毛细血管渗漏综合征（CLS）7.介绍来自欧洲的一些新信息介绍来自欧洲的一些新信息第4页，共68页，编辑于2022年，星期五1.基本病理生理各种体液的不同分布基本病理生理各种体液的不同分布1.水水可在各间隙自由进出可在各间隙自由进出2.电解质溶液电解质溶液可以在血管内可以在血管内 外自由出入，但不能在细外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流胞内、外自由交流3.胶体胶体（血浆、白蛋白、人（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下，工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内大部分保留在血管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对值绝对值（L）体液总量（体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液（细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611 血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75第5页，共68页，编辑于2022年，星期五2.液体治疗液体治疗v临床上，每天都会涉及液体治疗临床上，每天都会涉及液体治疗v液体治疗（液体治疗（种类、量种类、量和和速度速度）需考虑多方面因素）需考虑多方面因素 原发病原发病 应激应激/创伤程度创伤程度 脏器功能脏器功能 水电酸碱状态水电酸碱状态v处理是否正确直接影响病人的预后及结局处理是否正确直接影响病人的预后及结局第6页，共68页，编辑于2022年，星期五液体治疗的原则液体治疗的原则v提供基本需要提供基本需要v关键：保证关键：保证有效循环血容量有效循环血容量，保障，保障氧供氧供 （是今天的主题）（是今天的主题）v防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）v兼顾：酸碱平衡调节兼顾：酸碱平衡调节 （病情稳定后）营养支持（病情稳定后）营养支持第7页，共68页，编辑于2022年，星期五容量治疗的常用制剂容量治疗的常用制剂v晶体溶液晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液乳酸林格液、其它电解质溶液v天然胶体天然胶体：全血（浓缩全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人体白蛋白v人工胶体人工胶体：右旋糖酐、明胶、右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉羟乙基淀粉 应了解应了解不同制剂不同制剂在体内的代谢过程和扩容效果在体内的代谢过程和扩容效果第8页，共68页，编辑于2022年，星期五不同制剂的扩容效果不同制剂的扩容效果（例证）病人体重病人体重70 kg，失血，失血500 ml后需要补充血容量。如后需要补充血容量。如果分别用果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补葡萄糖溶液、乳酸林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？充，各需要多少液体量？5%GS 乳酸林格液乳酸林格液 胶体胶体第9页，共68页，编辑于2022年，星期五用用5%GS补充补充 葡葡萄萄糖糖液液进进入入体体内内，葡葡萄萄糖被氧化利用，所剩的糖被氧化利用，所剩的自由自由水水将按照细胞内、外液之间将按照细胞内、外液之间的比例关系的比例关系重新分配重新分配，最终，最终达到一个达到一个新的平衡新的平衡。组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液第10页，共68页，编辑于2022年，星期五5%GS用量用量其中其中expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（体液总量）体液总量）=42 LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 L5%GS用量用量=0.5 42 3=7 L 用用5%GS补充补充（续）（续）第11页，共68页，编辑于2022年，星期五用乳酸林格液（用乳酸林格液（RL）补充）补充 RL液只在细胞外液液只在细胞外液自由出入。因此输注自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液后均匀分布在细胞外液液，其分布容积为，其分布容积为14L。ECF:80%20%RL液液第12页，共68页，编辑于2022年，星期五用乳酸林格液补充用乳酸林格液补充（续）（续）RL用量用量其中：其中：expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（细胞外液细胞外液）=14 LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 LRL用量用量=0.5 14 3=2.3 L 第13页，共68页，编辑于2022年，星期五乳酸林格液的特点乳酸林格液的特点 优点：优点：1.补充电解质补充电解质2.补充功能性细胞外液补充功能性细胞外液3.增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率4.价廉价廉 存在问题：存在问题：1.维持有效循环量时效短维持有效循环量时效短2.液体回吸收可能致容量过多液体回吸收可能致容量过多第14页，共68页，编辑于2022年，星期五采用晶体液作容量补充采用晶体液作容量补充 Bck JC et al.Ann Surg（1998）v输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙v术后第三天术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加尿量增加v如果病人的心、肾功能不良，这种如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量高血容量可能导致可能导致心衰、肺水肿心衰、肺水肿第15页，共68页，编辑于2022年，星期五用胶体补充用胶体补充白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆第16页，共68页，编辑于2022年，星期五用胶体补充用胶体补充（续）胶体液用量胶体液用量其中：其中：expected PV increment（期望增加血浆容量）（期望增加血浆容量）=0.5 LDistribution volume（血浆容量血浆容量）=3LNomal PV（正常血浆容量）（正常血浆容量）=3 L胶体液用量胶体液用量=0.5 3 3=0.5 L 第17页，共68页，编辑于2022年，星期五例证的结论例证的结论v为补充相同的血容量（为补充相同的血容量（0.5L），所需的补充量：），所需的补充量：5%GS需要输注需要输注7.0 L RL液需要输注液需要输注2.3 L 胶体液需要输注胶体液需要输注0.5 Lv以晶体液补充用量大，可能致组织水肿以晶体液补充用量大，可能致组织水肿v以胶体补充用量最小，扩容的效果好以胶体补充用量最小，扩容的效果好第18页，共68页，编辑于2022年，星期五胶体液用于容量治疗胶体液用于容量治疗v临床常用的胶体液临床常用的胶体液 血液（血浆；浓缩血液（血浆；浓缩RBC；全血）；全血）人体白蛋白人体白蛋白 人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）v目前，目前，血制品血制品临床常用临床常用 但存在问题、误区但存在问题、误区第19页，共68页，编辑于2022年，星期五3.血制品临床应用及其误区血制品临床应用及其误区v输血输血 认为：凡有出血认为：凡有出血 均给予均给予输血输血 实际上，输血不一定有利于微循环灌注实际上，输血不一定有利于微循环灌注 应掌握输血指征应掌握输血指征v人体白蛋白人体白蛋白 认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合 实际上，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白实际上，真正能促进伤口愈合的并不是白蛋白v人工胶体人工胶体 相关产品已升级换代，安全性显著提高相关产品已升级换代，安全性显著提高 临床医师了解较少，应用不多临床医师了解较少，应用不多 第20页，共68页，编辑于2022年，星期五临床输血面临的现状临床输血面临的现状v全国总用血量：全国总用血量：2002年达年达1600吨！吨！“不必要输血不必要输血”占占50%！v疾病传播：疾病传播：乙肝感染人数占总人口的乙肝感染人数占总人口的9%输血后丙肝发病率高达输血后丙肝发病率高达10%20%HIV感染者估计已超过感染者估计已超过60万！万！v血源紧张状态血源紧张状态单凭单凭“义务献血义务献血”制度尚难缓解制度尚难缓解 合理用血和节约用血是关键合理用血和节约用血是关键第21页，共68页，编辑于2022年，星期五临床输血面临的现状（续）临床输血面临的现状（续）v年手术量剧增年手术量剧增 中山医院普外科中山医院普外科 99年年2500 04年年4500 今年今年6000 “南京晚报南京晚报”：“五五.一一”期间用血量期间用血量（择期手术量择期手术量）v2005年初上海出现长达年初上海出现长达1月的月的“缺血期缺血期”（全市库血储量从（全市库血储量从5000袋袋500袋袋）v合理用血合理用血临床观念和指征需纠正和完善临床观念和指征需纠正和完善第22页，共68页，编辑于2022年，星期五 v背景与方法：背景与方法：收入收入ICU 72小时内，随机分为两组：小时内，随机分为两组：限制组限制组（N=418）：）：Hb 70g/L 输输RBC 开放组（开放组（N=420）：）：Hb 100g/L 输输RBCv观察指标：观察指标：30天内死亡率天内死亡率重症监护病人的输血需求重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究Hebert PC,New Engl J Med,1999第23页，共68页，编辑于2022年，星期五重症监护病人的输血需求重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）多中心、随机、对照临床研究（续）v结果：结果：n两组总死亡率相近两组总死亡率相近nAPACHE II 20限制组死亡率限制组死亡率 n年龄年龄 100g/L 不必输血不必输血vHb 30%血容量）：可输全血血容量）：可输全血v上述观念和指征必须体现在临床实施中上述观念和指征必须体现在临床实施中第25页，共68页，编辑于2022年，星期五输血的相关理论基础输血的相关理论基础v出血的不良后果出血的不良后果 循环血量下降，微循环灌注不足循环血量下降，微循环灌注不足 组织缺氧组织缺氧v针对性处理的针对性处理的目标目标 （1）保证保证微循环灌注微循环灌注 （2）提供足够提供足够氧供氧供v从这两方面来分析输血的利弊从这两方面来分析输血的利弊第26页，共68页，编辑于2022年，星期五（1）微循环灌注）微循环灌注v保证正常微循环的重要因素：保证正常微循环的重要因素：1.有效循环血量有效循环血量；2.心功能；心功能；3.血管张力；血管张力；4.血粘度血粘度v人工胶体同样能发挥扩容作用，可减少血制品用量人工胶体同样能发挥扩容作用，可减少血制品用量v从从“血粘度血粘度”角度角度粘度升高不利于微循环粘度升高不利于微循环 血液稀释可使粘度降低血液稀释可使粘度降低 不宜积极输血不宜积极输血第27页，共68页，编辑于2022年，星期五（2）氧输送（）氧输送（DO2）v保证氧供的关键：保证氧供的关键：1.心功能及有效循环血量心功能及有效循环血量 2.Hb浓度浓度vDO2 =CI（心搏指数）（心搏指数）CaO2（氧含量）（氧含量）10 =CI Hb SaO2 1.39+PaO2 k =520 600 ml/min.m2v氧输送的关键是心搏出量，而不是氧输送的关键是心搏出量，而不是Hb浓度浓度v当当Hb 100/min）；）；少尿或无尿；少尿或无尿；出现精神症状出现精神症状v冠心病、肺功能不全、冠心病、肺功能不全、Hb100g/L者者第30页，共68页，编辑于2022年，星期五推荐的输血指征推荐的输血指征（续）（续）克氏外科学，克氏外科学，15版（版（1998）16版（版（2001）v输血输血的的“不恰当指征不恰当指征”：为促进伤口愈合为促进伤口愈合 为增进病人健康为增进病人健康 Hb 70 g/L，且无症状者，且无症状者v约约60的输血是用于围手术期的输血是用于围手术期 合理用血外科医师责无旁贷合理用血外科医师责无旁贷第31页，共68页，编辑于2022年，星期五节约用血的领先者麻醉科节约用血的领先者麻醉科v采取多种措施采取多种措施 稀释式自体输血（急性等容稀释）稀释式自体输血（急性等容稀释）回收式自体输血回收式自体输血 预存式自体输血预存式自体输血v相比之下相比之下外科医师的观念显得滞后外科医师的观念显得滞后 术中：稍有出血随即要求输血术中：稍有出血随即要求输血 术后：总认为术后：总认为Hb 30%血容量血容量v浓缩浓缩RBC：Hb 右旋糖酐右旋糖酐白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉v明胶明胶：组胺释放：组胺释放v右旋糖酐右旋糖酐：抗原抗体反应：抗原抗体反应v白蛋白白蛋白:抗抗IgA抗体或抗体或 XII因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统v羟乙基淀粉羟乙基淀粉：尚未报道：尚未报道第37页，共68页，编辑于2022年，星期五（3）疾病传播疾病传播v白蛋白属血液制品白蛋白属血液制品v出于安全性考虑仍有传播疾病之可能出于安全性考虑仍有传播疾病之可能 乙肝乙肝 丙肝丙肝 HIV.v尽管发生率很低，仍应有所警惕尽管发生率很低，仍应有所警惕第38页，共68页，编辑于2022年，星期五（4）危重病人的死亡率危重病人的死亡率白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品v早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相关，白蛋白被作为标准的胶体关，白蛋白被作为标准的胶体v近期临床研究认为：近期临床研究认为：白蛋白输入过多白蛋白输入过多 危重病人死亡率危重病人死亡率 第39页，共68页，编辑于2022年，星期五入选资料入选资料涉及死亡资涉及死亡资料数料数死亡例数死亡例数/总例数总例数白蛋白白蛋白 对照组对照组低血容量组低血容量组201338/25626/278烧伤烧伤3319/818/82低蛋白血症低蛋白血症组组9841/25924/248共计共计322498/59658/608结果：结果：每每100例患者，增加例患者，增加 6例死亡例死亡结论：建议尽快结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在重新考虑人体白蛋白在ICU的使用的使用问题问题Br Med J 317:235-240,199816.4%9.5%第40页，共68页，编辑于2022年，星期五对白蛋白的荟萃分析对白蛋白的荟萃分析v多位专家质疑白蛋白的输注多位专家质疑白蛋白的输注v甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外）甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外）v费用昂贵（每挽救费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）倍的费用）v白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 Cochrane Br Med J 317:235-240,1998第41页，共68页，编辑于2022年，星期五贺斯（贺斯（HES）与白蛋白的对照研究）与白蛋白的对照研究v研究对象研究对象:外科严重感染病人外科严重感染病人28 例例n20%人血白蛋白（人血白蛋白（HA）14 例例 n10%HES 14 例例v结论结论:nHA 与与 HES 的治疗效果无差异，在组织灌注方面的治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低低 于于HESn考虑到考虑到HES不影响凝血功能和良好的容量扩充作用，值得不影响凝血功能和良好的容量扩充作用，值得推荐用于重症病人推荐用于重症病人Boldt J ，Anesth Analg（1996）第42页，共68页，编辑于2022年，星期五 （5）白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？v白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定v血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态v白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？v国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g qd 3d ！错误认为错误认为 白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！第43页，共68页，编辑于2022年，星期五参与吻合口愈合的主要因素参与吻合口愈合的主要因素v细胞：细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、淋巴细胞v生长因子：生长因子：IGF-1、TGF-v纤维连接蛋白纤维连接蛋白v胶原、瘢痕形成胶原、瘢痕形成vEN及及PN 白蛋白、血浆不是伤口愈合的关键成分白蛋白、血浆不是伤口愈合的关键成分第44页，共68页，编辑于2022年，星期五影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素v全身营养状态全身营养状态v精湛的手术精湛的手术技巧技巧v无张力无张力缝合（吻合）缝合（吻合）v良好的良好的微循环微循环v充分的组织充分的组织氧供氧供 白蛋白水平并不是影响因素白蛋白水平并不是影响因素第45页，共68页，编辑于2022年，星期五v给予规范的给予规范的EN或或PN 才是促进蛋白质合成和创伤修复、改善营养状态才是促进蛋白质合成和创伤修复、改善营养状态 的最佳措施的最佳措施v临床上临床上大量使用白蛋白大量使用白蛋白的做法的做法 是资源的极大是资源的极大浪费浪费 还有传播疾病的还有传播疾病的危险危险 应予纠正应予纠正第46页，共68页，编辑于2022年，星期五4.围手术期的液体治疗围手术期的液体治疗v手术对病人的影响手术对病人的影响 体液重新分布，血容量发生改变体液重新分布，血容量发生改变 脏器功能受损，应激激素的作用内环境紊乱脏器功能受损，应激激素的作用内环境紊乱v手术后病人都需要不同程度的手术后病人都需要不同程度的液体治疗液体治疗 满足病人的基本需要满足病人的基本需要 补充水、电解质补充水、电解质 同时需处理的相关问题同时需处理的相关问题 血容量血容量补充补充 维持胶体维持胶体渗透压渗透压 改善改善微循环微循环状态状态 第47页，共68页，编辑于2022年，星期五术后病人液体治疗的现状术后病人液体治疗的现状 缺乏科学性和严谨性缺乏科学性和严谨性v对术后的血容量状态对术后的血容量状态不监测，凭感觉不监测，凭感觉 术中出血较多者术中出血较多者随意随意继续输血继续输血1 2天天 遗漏术后的低血容量现象遗漏术后的低血容量现象v为保证顺利康复为保证顺利康复 给予给予白蛋白白蛋白 20 g/d 3天！天！第48页，共68页，编辑于2022年，星期五术后病人的液体治疗术后病人的液体治疗 应重视病人液体平衡状态的应重视病人液体平衡状态的监测监测v舌相、舌相、皮肤弹性反映脱水的简易指标皮肤弹性反映脱水的简易指标v 尿量尿量过少、过多都不正常过少、过多都不正常v 血糖血糖水平警惕应激后发生高糖性高渗性脱水水平警惕应激后发生高糖性高渗性脱水v CVP是重症病人不可缺少的监测项目是重症病人不可缺少的监测项目v Hb及及Hct低于低于70g/L 及及25 vol%时，输注时，输注RBC 老年及心肺功能不良者，指征放宽老年及心肺功能不良者，指征放宽v血气分析了解组织氧供情况血气分析了解组织氧供情况第49页，共68页，编辑于2022年，星期五术后病人可能发生低血容量的因素术后病人可能发生低血容量的因素v术中丢失的术中丢失的“血成份血成份”，自身的恢复需要时间，自身的恢复需要时间n红细胞：红细胞：4 8周恢复周恢复n白蛋白：白蛋白：7 10天，或更长天，或更长v术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致：术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致：n有效循环容量不足，组织灌注不足有效循环容量不足，组织灌注不足n胶体渗透压降低，组织水肿胶体渗透压降低，组织水肿v其他丢失导致有效循环容量不足其他丢失导致有效循环容量不足n术后渗出和引流术后渗出和引流第50页，共68页，编辑于2022年，星期五术后病人可能发生低血容量的因素术后病人可能发生低血容量的因素（续）（续）v可能存在毛细血管渗漏可能存在毛细血管渗漏 血管内液体血管内液体移至组织间隙移至组织间隙 循环血量减少循环血量减少 术后可能存在术后可能存在“低血容量低血容量”状态状态v通常，术后三天内是最不稳定的阶段通常，术后三天内是最不稳定的阶段 一旦存在容量不足，直接影响器官功能一旦存在容量不足，直接影响器官功能 甚至导致甚至导致MODS的发生的发生第51页，共68页，编辑于2022年，星期五容量治疗推荐更多采用人工胶体容量治疗推荐更多采用人工胶体 当前的人工胶体制剂安全而有效当前的人工胶体制剂安全而有效v6%贺斯（羟乙基淀粉，贺斯（羟乙基淀粉，Fresenius）安全剂量可达安全剂量可达 2000 ml/dv6万汶（羟乙基淀粉，万汶（羟乙基淀粉，Fresenius）安全剂量可安全剂量可 2000 ml/dv佳乐施（明胶，佳乐施（明胶，B.Braun）第52页，共68页，编辑于2022年，星期五5.术后低白蛋白血症术后低白蛋白血症v临床常见，临床常见，临床医师非常关注临床医师非常关注v应分析原因应分析原因 是是体液再分布体液再分布的结果的结果？存在毛细血管渗漏存在毛细血管渗漏？原发病原发病（肝硬化）的反映（肝硬化）的反映？第53页，共68页，编辑于2022年，星期五术后低白蛋白血症的处理术后低白蛋白血症的处理 根据病情，区别对待根据病情，区别对待v原有肝功能不良者原有肝功能不良者 有补充白蛋白的指征有补充白蛋白的指征 病人合成白蛋白的能力差病人合成白蛋白的能力差v术前肝功能正常者术前肝功能正常者 不必急于补充不必急于补充 内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常 术后三天复查术后三天复查，酌情处理，酌情处理第54页，共68页，编辑于2022年，星期五6.毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征 （Capillary leak syndrome,CLS）v可能机制可能机制 细胞因子细胞因子毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤血管通透性增高血管通透性增高间质水肿间质水肿组织缺氧组织缺氧加重细胞损伤加重细胞损伤恶性循环恶性循环MODSv主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症第55页，共68页，编辑于2022年，星期五6.毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（续）（续）（Capillary leak syndrome,CLS）组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液 40组织间液组织间液15血浆血浆 5白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿第56页，共68页，编辑于2022年，星期五CLS的病因的病因v高血压高血压v充血性心衰充血性心衰v运动运动v儿茶酚胺儿茶酚胺 v糖尿病糖尿病v感染性休克感染性休克v甲状腺功能甲状腺功能 v大手术、创伤大手术、创伤v液体超负荷液体超负荷v化疗化疗v血管炎血管炎v体外循环体外循环v缺血缺血/再灌注再灌注v烧伤烧伤第57页，共68页，编辑于2022年，星期五正常微循环灌注红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞微循环灌注下降微循环灌注下降微循环灌注不足微循环灌注不足红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液第58页，共68页，编辑于2022年，星期五红细胞水白蛋白内皮细胞HES(200/0.5;130/0.4)HES微循环灌注不足微循环灌注不足第59页，共68页，编辑于2022年，星期五微循环灌注不足微循环灌注不足白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白第60页，共68页，编辑于2022年，星期五CLS的处理对策的处理对策v原发病原发病的处理是关键的处理是关键 减轻应激程度，减少细胞因子的作用减轻应激程度，减少细胞因子的作用v在保证循环的前提下，在保证循环的前提下，限制入水量限制入水量v少用白蛋白少用白蛋白v以人工胶体补充血容量以人工胶体补充血容量v利尿利尿第61页，共68页，编辑于2022年，星期五CLS的处理对策的处理对策（续）（续）v毛细血管渗漏综合征时毛细血管渗漏综合征时 补充白蛋白可能反而使水肿加重补充白蛋白可能反而使水肿加重 机制：白蛋白也渗漏至组织间隙机制：白蛋白也渗漏至组织间隙 组织间隙内胶渗压增高组织间隙内胶渗压增高 更多水份积聚在组织间隙内更多水份积聚在组织间隙内v例如处理例如处理ARDS时，主张少用白蛋白，并限制入水量时，主张少用白蛋白，并限制入水量 否则肺水肿将加重否则肺水肿将加重v实际上，任何应激状态下，都有类似病理生理改变实际上，任何应激状态下，都有类似病理生理改变第62页，共68页，编辑于2022年，星期五HES用于用于CLSvHES大分子，不易渗漏大分子，不易渗漏v还有阻止还有阻止CLS发展的作用，发展的作用，可能机制：可能机制：物理化学作用物理化学作用 改善血流动力学指标，改善微循环改善血流动力学指标，改善微循环 生物化学作用生物化学作用 调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中 性粒细胞黏附性粒细胞黏附）第63页，共68页，编辑于2022年，星期五7.来自欧洲的新信息来自欧洲的新信息直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗 （H.J.Buhr，2005.3.，上海），上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授 “International J of colorectal disease”杂志主编杂志主编 介绍了两个内容：介绍了两个内容：v直肠癌保肛手术指征、术式（从略）直肠癌保肛手术指征、术式（从略）v围手术期的容量治疗围手术期的容量治疗第64页，共68页，编辑于2022年，星期五德国外科对白蛋白认识的现状德国外科对白蛋白认识的现状 H.J.Buhr（2005）v白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素v限制性输血心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血心肌梗死、肺水肿发生率降低v术后存在术后存在毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征v输入输入白蛋白分子量小白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重，渗漏至组织间隙，水肿加重v临床上，临床上，已基本不用白蛋白已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平，甚至不测血白蛋白水平 第65页，共68页，编辑于2022年，星期五使用白蛋白的原则使用白蛋白的原则v有专家认为：有专家认为：“Albumin -time to say good bye !”这种观点似这种观点似太极端太极端v更理性的做法：更理性的做法：掌握好适应证，避免滥用掌握好适应证，避免滥用第66页，共68页，编辑于2022年，星期五外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗v属于外科基本问题属于外科基本问题 关系到维持机体的内环境稳定关系到维持机体的内环境稳定 与提高危重病人抢救成功率密切相关与提高危重病人抢救成功率密切相关v要掌握基本理论及处理原则要掌握基本理论及处理原则v还存在不少问题需要我们认真对待、深入研究还存在不少问题需要我们认真对待、深入研究v要不断学习，获得新信息要不断学习，获得新信息第67页，共68页，编辑于2022年，星期五谢谢 谢谢第68页，共68页，编辑于2022年，星期五