经尿道切除综合征精选文档.ppt

经尿道切除综合征本讲稿第一页，共二十四页文献报道国内文献报道国内TURS TURS 的发生率约的发生率约2%2%10%10%有报道TURS 病死率为0.6%1.6%;如不及时处理可危及病人生命,危险性大,故应重在预防。术中识别其先兆症状尤其重要。本讲稿第二页，共二十四页TURSTURS发生的根本性原因发生的根本性原因:是术中非电解质液的吸收导致稀释性低钠血症.本讲稿第三页，共二十四页TURSTURS的发生主要是由于：的发生主要是由于：的发生主要是由于：的发生主要是由于：前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态，大量不含前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态，大量不含前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态，大量不含前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态，大量不含电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺或膀胱穿孔处及已电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺或膀胱穿孔处及已电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺或膀胱穿孔处及已电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列腺或膀胱穿孔处及已切除前列腺组织的包膜层进入血液循环切除前列腺组织的包膜层进入血液循环切除前列腺组织的包膜层进入血液循环切除前列腺组织的包膜层进入血液循环,导致稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症,可出可出可出可出现肺脑肾各器官的水肿、溶血现肺脑肾各器官的水肿、溶血现肺脑肾各器官的水肿、溶血现肺脑肾各器官的水肿、溶血,甚至发生急性肾功能衰竭甚至发生急性肾功能衰竭甚至发生急性肾功能衰竭甚至发生急性肾功能衰竭(ARF);(ARF);同同同同时低钠血症还与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外时低钠血症还与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外时低钠血症还与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外时低钠血症还与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外,电切时电切时电切时电切时前列腺内的某些物质及体内其他物质前列腺内的某些物质及体内其他物质前列腺内的某些物质及体内其他物质前列腺内的某些物质及体内其他物质(如内毒素如内毒素如内毒素如内毒素)释放和吸收可能参释放和吸收可能参释放和吸收可能参释放和吸收可能参与与与与TURSTURS的形成的形成的形成的形成本讲稿第四页，共二十四页前列腺前列腺经尿道切除方法：经尿道前列腺汽化切除术经尿道前列腺汽化切除术(TVP)(TVP)经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术(TURP)(TURP)经尿道前列腺电汽化切除术经尿道前列腺电汽化切除术(TUVRP)(TUVRP)TUVRPTUVRP既保留了既保留了TURP TURP 切割去除增生前列切割去除增生前列腺组织的功能腺组织的功能,又能使腺体组织快速气化又能使腺体组织快速气化凝固凝固,封闭血管封闭血管,达到减少术中出血和水吸达到减少术中出血和水吸收的目的收的目的本讲稿第五页，共二十四页冲洗液的水流动力冲洗液的水流动力压和膀胱内的静水压只要高于静脉压,冲洗液即可从切破的静脉直接进入血循环。此外,TURP 手术中不同程度副损伤(穿孔)也时有发生,而冲洗液的动力压和膀胱内的静力压和手术镜体的直接作用均可使穿孔扩大,使冲洗液外渗再吸收入血。冲洗液的水流动力受到冲洗液压(冲洗器与膀胱之间的水柱高度)、冲洗液流速动力和膀胱内压的影响;膀胱内的静水压受膀胱内压(包含膀胱逼尿肌张力和腹内压)、冲洗液压的影响。可采用连续灌洗式切除镜的方法或膀胱穿刺造瘘低压冲洗,降低了膀胱内的静水压,减少了TURS 发生。膀胱灌洗压在4560mmHg 最理想,压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便,压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在6080cm 为最佳。本讲稿第六页，共二十四页被吸收入血的冲洗液总量取决于下述几个因素：被吸收入血的冲洗液总量取决于下述几个因素：1、术中开放的静脉窦的数量和大小2、手术切割的时间3、冲洗液的静水压、与冲洗液接触界面的静脉压同时与手术操作熟练程度有关,快速准确止血可以减少血管开放的时间,减少灌注液的吸收。故及时、有效和准确的止血能减少TURS 发生。对熟练的操作者来说,大体积的前列腺(100 g)和长时间(2 h)的手术不是禁区。但大前列腺(45 g)和长时间(90 min)的手术,TURS发生的危险性也相应增高出现高血糖、低血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。出现高血糖、低血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。由于穿破包膜后由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周围疏松结缔组织灌注液聚集于膀胱周围疏松结缔组织,大量的水和糖被吸收入血大量的水和糖被吸收入血,同时由于其周围的吸收阈值同时由于其周围的吸收阈值远低于血管内阈值远低于血管内阈值,故高血糖和低血钠出现得更早和更明显故高血糖和低血钠出现得更早和更明显,TURS 也更易发生。也更易发生。总之其吸收量取决于:灌洗液的压力、灌洗液的渗透压、手术创面血管的开放量、前列腺包膜的完整性、手术时间的长短以及患者对低钠血症的耐受程度等;（TURP 手术冲洗液进入血循环是否发生病理生理变化、引发临床症状,是速度、量和质的变化过程,与机体代偿能力密切相关。）本讲稿第七页，共二十四页经尿道切除综合征临床表现:脑水肿表现脑水肿表现：头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、行为混乱、抽搐，昏迷等。脑水肿的表现与血钠水平直接相关脑水肿的表现与血钠水平直接相关:钠离子浓度 120mmolL;意识模糊烦躁不安意识模糊烦躁不安钠离子浓度 115mmolL;嗜睡恶心嗜睡恶心随着血浆钠离子浓度 3000 ml 3000 ml 时时,可发生严重症状；可发生严重症状；血清钠较术前降低血清钠较术前降低14-20 mmol/L14-20 mmol/L时，即提示有大量液时，即提示有大量液体吸收体吸收；建议术前常规血电解质检查；寒战寒战:灌洗液往往具有比体温低的温度灌洗液往往具有比体温低的温度,寒战是液体吸收的标寒战是液体吸收的标志，志，术中术后寒战反应，与大量冲洗液有关，使用室温冲洗液，16%会发生寒战反应，尤其是出现在手术开始90min之后,应高度警惕TURS的发生。TURS的寒颤可使组织耗氧量增加及相应的血液动力学改变,造成心脏应激而加重其负担,影响手术安全性本讲稿第十二页，共二十四页经尿道切除综合征的分级治疗轻度轻度TURS TURS，往往在手术后才被发现，往往在手术后才被发现;中度中度TURS TURS，在手术中即有临床表现，在手术中即有临床表现,是冲洗液大量蓄聚于血循是冲洗液大量蓄聚于血循环内环内,引发的心衰、脑水肿的早期表现引发的心衰、脑水肿的早期表现,此时应引起重视此时应引起重视,尽快尽快结束手术防止病情继续发展结束手术防止病情继续发展,并快速脱水利尿排除血循环内的冲并快速脱水利尿排除血循环内的冲洗液洗液,提高血浆渗透压减轻组织和细胞水肿提高血浆渗透压减轻组织和细胞水肿,纠正贫血和电解质纠正贫血和电解质酸碱平衡的紊乱酸碱平衡的紊乱;吸氧吸氧;皮质激素的使用有助于脑细胞的保护。经皮质激素的使用有助于脑细胞的保护。经过及时治疗都能很快减轻和控制过及时治疗都能很快减轻和控制,但仍需但仍需3 35 5 天的治疗天的治疗;重症重症TURS TURS，的发生率很低，的发生率很低,致死率很高致死率很高,应以预防为主。应以预防为主。本讲稿第十三页，共二十四页确保机体 氧供（吸氧）和循环支持尽快通知外科医师停止手术操作若循环不稳定尽快建立有创监测送血样查电解质、肌酐、血糖和动脉血气，监测12导心电图症状轻微者（血+120mmol/L）限制入量并使用利尿剂（速尿）症状严重者（血+120mmol/L）静脉推注10%高渗氯化钠液2040 ml,按10%高渗氯化钠35 ml/kg在短时间内静脉适度补给缺钠量,急查电解质后调整(速度100ml/h),当血+120mmol/L时停用；但此时必须同时利尿注意循环、呼吸的稳定。经尿道切除综合征的治疗原则本讲稿第十四页，共二十四页经尿道切除综合征具体处理：例例(2010.1.12(2010.1.12 陈昌顺陈昌顺 男男 7272岁岁 前列腺前列腺66g 66g 行行TurpTurp术，基础心率术，基础心率65bpm65bpm左右，手术开始左右，手术开始60min60min时，发现（心电图）频发房早时，发现（心电图）频发房早HR:75-HR:75-95bpm95bpm，密切观察，密切观察1-2min,1-2min,心率加快心率加快103bpm,103bpm,呈房早二联率呈房早二联率,告知外科医师建议查末梢血告知外科医师建议查末梢血糖（糖（27.7mmol/L27.7mmol/L）,立即停止手术，速尿立即停止手术，速尿20mg20mg，3%NaCl100ml,3%NaCl100ml,五分钟后复查血糖五分钟后复查血糖28.2mmol/L28.2mmol/L，追加速尿，追加速尿20mg,20mg,转回病房转回病房)本讲稿第十五页，共二十四页经尿道切除综合征具体处理：若患者出现呵欠、嗜睡、头痛、烦躁等症状时,提示低钠血症致脑细胞水肿,一旦有早期TURS的症状,不必等待血电解质化验结果,应立即采取治疗措施 应立即停止操作,予吸氧,静脉加压滴注20%甘露醇及静注速尿,轻者一般可缓解,如果出现呼吸困难,颈静脉怒张,CV P 升高时则应按急性右心衰竭处理。本讲稿第十六页，共二十四页当血糖升高当血糖升高 10mmol/L,10mmol/L,就应引起注意。就应引起注意。如血钠低于135mmol/L,可给予10%氯化钠35ml/kg,以后可根据血钠情况追加。不是所有高血糖和低血钠病人均出现症状。不是所有高血糖和低血钠病人均出现症状。血糖不超过16 mmol/L 者,或血钠不低于125 mmol/L者均很少出现症状,或许与高血糖能维持一定血浆渗透压有关。同时高血糖无高渗性昏迷出现,这是由于同时伴有低血钠症。对高血糖、低血钠程度较轻对高血糖、低血钠程度较轻(血糖上升幅度 10 mmol/L 或血糖值 125 mmol/L)者,一般不给予处理,或仅用速尿以及在糖液中加用中和量标准胰岛素;对于高血糖、低血钠程度较重者对于高血糖、低血钠程度较重者(血糖上升幅度 10 mmol/L或血糖值 15 mmol/L 者,血钠60 min)，给予利尿预防肺水肿的发生，对减少TURS的发生有一定作用。(5)(5)应用等渗离子液术中冲洗，禁忌使用低渗液。应用等渗离子液术中冲洗，禁忌使用低渗液。综上所综上所 述述 ，对于，对于TURSTURS的预防和治疗，加强围手术期的治疗，就可能完全避免的预防和治疗，加强围手术期的治疗，就可能完全避免其发生，一旦出现也可以得到及时有效的治疗。其发生，一旦出现也可以得到及时有效的治疗。本讲稿第二十一页，共二十四页术中观察监测指标：术中观察监测指标：血糖及血钠血糖及血钠；目前多采用5%葡萄糖溶液作为灌注液,在液体吸收入血液的同时葡萄糖也随之吸收入血,导致血糖的异常升高,且血糖升高的程度与液体吸收量成正比,因此术中血糖监测可以间接或直接反映灌注液进入血液循环的量及程度,最早和最快出现变化的是血糖，血糖作为TURS 的监测指标更为简便、快捷和敏感，预测TURS 的发生和发展好办法。下列情况随时加测血糖及血钠下列情况随时加测血糖及血钠:术中发现切破前列腺包术中发现切破前列腺包膜或静脉窦膜或静脉窦;患者出现血糖迅速上升患者出现血糖迅速上升;患者出现烦躁伴头晕、头痛、患者出现烦躁伴头晕、头痛、血压波动血压波动;术中出血较多术中出血较多,视野不清视野不清;出现出现TURS 症状。症状。动态心电图、心率、血压、指端血氧饱和度、CVP(测定基础值,然后每10 min 测定1 次)。患者的神志及反应,如打呵欠（可能与脑水肿缺氧有关）、口干、嗜睡、头头疼，疼，烦燥不安、胸闷、呼吸急促、呼吸困难、恶心、呕吐、寒战等症状;本讲稿第二十二页，共二十四页 总结 1、血液检查异常（血糖升高 10mmol/L,就应引起注意）2、生命体征变化（注意血压心率心律变化）3、术中出现症状（如打呵欠，胸闷等）4、TURS一旦发生；（速尿为首选、补钠是关键）5、手术操作时间和熟练程度 （注意观察前列腺包膜是否穿破前列腺包膜是否穿破;时间时间大于1 h，或超过90min，前列腺大于60g）本讲稿第二十三页，共二十四页 谢谢！请多多指正！本讲稿第二十四页，共二十四页