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脑卒中吞咽障碍的康复疗法本讲稿第一页，共三十六页一、一、概述概述吞吞咽咽障障碍碍是是脑脑卒卒中中常常见见的的合合并并症症之之一一，主主要要见见于于真真性性球球麻麻痹痹和和假假性性球球麻麻痹痹的的患患者者，单单侧侧皮皮质质脑脑干干束束受受损损者者也也可可出出现现一一过过性性的的吞吞咽咽功功能能障障碍碍，发发生生率率高达高达1650。本讲稿第二页，共三十六页其主要表现：其主要表现：进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺感、发音不清晰和原因不明的肺炎。炎。后果：后果：肺炎、脱水、营养不良、死亡。肺炎、脱水、营养不良、死亡。本讲稿第三页，共三十六页二、吞咽运动的过程二、吞咽运动的过程正正常常的的吞吞咽咽运运动动整整个个过过程程分分三三个个阶阶段段：口腔期、咽喉期、食道期。口腔期、咽喉期、食道期。1、口口腔腔期期口口闭闭合合包包住住食食物物，通通过过吐吐液液的的分分泌泌和和牙牙齿齿地地咀咀嚼嚼形形成成食食团团后后，舌舌的的前前端端上上提提，其其次次是是中中央央部部，接接着着是是后后部部1/3，像像活活塞塞一一样样向向后后作作快快速速的的波波浪浪式式运运动动，把把舌舌中中央部的食物推送至咽喉部。央部的食物推送至咽喉部。2、咽咽喉喉期期食食物物达达咽咽喉喉时时，软软颚颚弓弓上上提提把把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。本讲稿第四页，共三十六页后后咽咽部部肌肌肉肉收收缩缩，使使咽咽部部气气室室消消失失，将将食食物物推推向向会会厌厌的的下下方方，且且顺顺着着光光滑滑的的凸凸状状表表面面进进入入食食管管，并并确确保保无无食食物物存存留留。这这时时，上上提提的的喉喉及及会会厌厌封封堵堵气气管管，食食物物不不能能进进入入气气管管。食食物物进进入入食食管管无无问问题题，会会厌厌又又重重新新回回到到原原来来的的位位置置，软软颚颚松松弛弛，恢恢复复正常的位置。正常的位置。3、食食道道期期食食道道上上括括约约肌肌松松弛弛，食食物物进进入入食食道道下下行行，然然后后食食道道上上括括约约肌肌收收缩缩防防止止食食物返流入气管而致误吸。物返流入气管而致误吸。本讲稿第五页，共三十六页三三三、吞咽障碍产生的机制三、吞咽障碍产生的机制1、皮质损伤、皮质损伤皮皮质质损损伤伤引引起起的的吞吞咽咽问问题题往往往往表表现现为为反反射射的的延延迟迟，即即口口腔腔期期障障碍碍。皮皮层层不不能能协协调调面面肌肌、舌舌肌肌、咀咀嚼嚼肌肌的的相相互互运运动动。有有些些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。2、皮质下行投射损伤、皮质下行投射损伤该该部部位位受受损损使使得得皮皮质质对对低低位位运运动动神神经经的的支支配配联联系系中中断断或或受受损损，导导致致吞吞咽咽的的咽咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。喉期延长，产生吞咽困难和误吸。本讲稿第六页，共三十六页3、延髓吞咽中枢损伤、延髓吞咽中枢损伤延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。吸。4、锥体外系损伤、锥体外系损伤锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。本讲稿第七页，共三十六页5、感觉损伤感觉损伤会会厌厌以以上上部部位位和和咽咽喉喉部部感感觉觉受受损损导导致致吞吞咽咽困困难难或或误误吸吸。因因为为其其不不能能感感觉觉到到进进入入咽咽喉喉部部的的分分泌泌物物及及食食物物碎碎屑屑，使使正正常常的的喉喉咽咽气气道道保保护护反反射射不不能能恰恰当当地地启启动动，这这些些异异物就会进入气管而导致肺炎。物就会进入气管而导致肺炎。6、食道上扩约肌功能异常食道上扩约肌功能异常食食道道上上扩扩约约肌肌（环环咽咽肌肌）功功能能异异常常也也是是吞吞咽咽障障碍碍的的一一个个重重要要原原因因。如如果果异异常常会会导导致致吞吞咽咽后后食食物物滞滞留留，病病人人可可主主诉诉食食物物哽哽在喉部。在喉部。本讲稿第八页，共三十六页7、吞咽有关颅神经损伤、吞咽有关颅神经损伤吞咽有关的颅神经损伤之后主要导吞咽有关的颅神经损伤之后主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经运动核损伤使咽喉期延长。如果脊束核运动核损伤使咽喉期延长。如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，食物不能维持在口中。使得口腔期延长，食物不能维持在口中。本讲稿第九页，共三十六页四、吞咽障碍的评估（一）、洼田饮水试验：1饮水试验饮水试验（1）能一次饮完，无呛咳及停顿）能一次饮完，无呛咳及停顿（2）分两次饮完，无呛咳几停顿）分两次饮完，无呛咳几停顿（3）能一次饮完，但有呛咳）能一次饮完，但有呛咳（4）分两次饮完，但有呛咳）分两次饮完，但有呛咳（5）有呛咳，全部饮完有困难）有呛咳，全部饮完有困难本讲稿第十页，共三十六页2 2评定标准评定标准（1）正常范围：一次饮完，在）正常范围：一次饮完，在5秒秒内内（2）可疑：一次饮完，在）可疑：一次饮完，在5秒以上；秒以上；分两次饮完分两次饮完（3）轻度障碍：上述）轻度障碍：上述3项项（4）中度障碍：上述）中度障碍：上述4项项（5）重度障碍：上述）重度障碍：上述5项项本讲稿第十一页，共三十六页（二）、Videofluorography(VFG)法在x线透视的条件下，让患者吞咽造影剂（50g钡 加 水100ml调 成 糊 状，每 次5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管移动状况。(缺点：1、该方法需专业人员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、是一种侵入性检查手段，病人不易接受，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、假阳性率较高。)本讲稿第十二页，共三十六页（三）、吞咽障碍程度分级（三）、吞咽障碍程度分级重度（不能经口进食）：重度（不能经口进食）：1级级吞吞咽咽困困难难或或不不能能吞吞咽咽，不不适适合合做做吞咽训练；吞咽训练；2级级大大量量误误吸吸，吞吞咽咽困困难难或或不不能能吞吞咽咽，适合做吞咽基础训练；适合做吞咽基础训练；3级级如如做做好好准准备备可可减减少少误误吸吸，可可进进行行进食训练；进食训练；本讲稿第十三页，共三十六页中度（经口及辅助营养）：中度（经口及辅助营养）：4级级作为兴趣进食可以，但营养作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；摄取仍需非口途径；5级级仅仅12顿的营养摄取可口；顿的营养摄取可口；6级级3顿的营养摄取均可经口；顿的营养摄取均可经口；本讲稿第十四页，共三十六页轻度（可经口营养）：轻度（可经口营养）：7级级如为能吞咽如为能吞咽的食物，的食物，3顿均可经口顿均可经口摄取摄取；8级级除少数难吞咽的食物，除少数难吞咽的食物，3顿均可经口顿均可经口摄取；摄取；9级级可吞咽普通食物但需给予指导；可吞咽普通食物但需给予指导；正常正常：10级级进食、吞咽能力正常。进食、吞咽能力正常。本讲稿第十五页，共三十六页疗效判断标准：疗效判断标准：无效：治疗前后无变化；无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高咽分级提高1级；级；显效：吞咽障碍缓解显效：吞咽障碍缓解2级，或接级，或接近正常。近正常。本讲稿第十六页，共三十六页（四）、吞咽能力评价方法四）、吞咽能力评价方法 舌舌 肌肌 可紧抵上腭及左右可紧抵上腭及左右 可紧抵上腭但不能可紧抵上腭但不能 可上抬但不能可上抬但不能 不能上抬不能上抬 牙龈牙龈 抵左右牙龈抵左右牙龈 达上腭达上腭咀嚼咀嚼肌肌可左右充分偏口角可左右充分偏口角鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊不紧，鼓气叩颊不紧，鼓气完全鼓气完全及颊肌及颊肌鼓气叩颊不漏气，鼓气叩颊不漏气，上下牙咬合一侧上下牙咬合一侧有咬合动作，但有咬合动作，但不能，咬合不能，咬合上下牙齿咬合有力上下牙齿咬合有力有力一侧力弱有力一侧力弱力弱力弱动作不能动作不能咽喉肌咽喉肌双软腭上举有力双软腭上举有力一侧软腭上举有力一侧软腭上举有力软腭上举无力软腭上举无力软腭不能举软腭不能举疗效评价标准：疗效评价标准：完全恢复：吞咽功能达完全恢复：吞咽功能达级；基本恢复：由级；基本恢复：由或或级提高到级提高到级；有效：由级；有效：由级提高到级提高到级。级。本讲稿第十七页，共三十六页五、吞咽障碍的康复治疗五、吞咽障碍的康复治疗(一一)、中医疗法、中医疗法1、针灸治疗、针灸治疗中中医医认认为为吞吞咽咽障障碍碍是是由由于于舌舌、咽咽喉喉部部的的经经络络被被风风、痰痰、瘀瘀所所阻阻，使使得得气气血血运运行行不不畅畅，舌舌、咽咽喉喉失失养养，出出现现功功能能障障碍碍。到到达达舌舌和和咽咽喉喉部部的的经经络络有有肾肾经经、脾脾经经、胃胃经经、心心经经、大大肠肠经经、少少阳阳经经、督督脉脉、任任脉脉等等。因因此此临临床取穴也多在以上经上床取穴也多在以上经上。本讲稿第十八页，共三十六页取穴及手法：取穴及手法：下下关关、颊颊车车、地地仓仓、风风池池、风风府府、廉廉泉泉、金金津津、玉玉液液、天天容容、天天窗窗、通通里里、合合谷谷。下下关关：用用1.5吋吋毫毫针针垂垂直直进进针针1吋吋，用用轻轻手手法法提提插插捻捻转转，有有针针感感即即可可；颊颊车车：用用1吋吋毫毫针针垂垂直直进进针针0.5吋吋，用用捻捻转转手手法法，有有针针感感即即可可；地地仓仓：用用1吋吋毫毫针针向向颊颊车车方方向向进进针针0.5吋吋，用用捻捻转转手手法法，有有针感即可；针感即可；本讲稿第十九页，共三十六页风风池池、风风府府：用用1.5吋吋毫毫针针向向喉喉结结方方向向针针刺刺，进进针针1-1.5吋吋用用轻轻手手法法提提插插捻捻转转，针针感感到到喉喉部部，不不留留针针。金金津津、玉玉液液：点点刺刺放放出出血血即即可可。廉廉泉泉：用用1.5-2吋吋毫毫针针向向舌舌根根方方向向直直刺刺，用用提提插插捻捻转转中中等等强强度度的的刺刺激激，针针感感到到舌舌根根部部。天天容容、天天窗窗：用用1.5吋吋毫毫针针直直刺刺，进进针针1-1.5吋吋，用用提提插插捻捻转转中中等等强强度度的的刺刺激激，针针感感到到咽喉部。咽喉部。本讲稿第二十页，共三十六页通通里里、合合谷谷：用用1吋吋毫毫针针直直刺刺，进进针针0.8-1吋吋，用用提提插插捻捻转转中中等等强强度度的的刺刺激激，有有针针感感即即可可。下下关关、颊颊车车、地地仓仓、廉廉泉泉、天天容容、天天窗窗、通通里里、合合谷谷均均留留针针30min,间间隔隔15min钟钟行行针针一一次次。每每日日治治疗疗一一次次，每周每周6次。次。2周为周为1个疗程。个疗程。本讲稿第二十一页，共三十六页2 2、推拿治疗、推拿治疗 用用整整脊脊手手法法作作用用于于2 2、3 3、4 4颈颈椎椎，每每日日1 1次次，每每次次2020分分钟钟，每每周周6次次。2 2周周为为1 1个个疗疗程。程。3 3、气功导引、气功导引 双腿盘坐于床上或地板上，全身放松，双腿盘坐于床上或地板上，全身放松，身体中正，心情宁静，沉肩垂肘，双手心身体中正，心情宁静，沉肩垂肘，双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛微收小腹，放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐15153030分钟，每隔分钟，每隔3 3分钟叩齿分钟叩齿1212下、做一次下、做一次吞咽动作，每天两次。吞咽动作，每天两次。本讲稿第二十二页，共三十六页（二）现代康复疗法（二）现代康复疗法1 1、物理治疗、物理治疗1.1咽咽部部冷冷刺刺激激与与空空吞吞咽咽咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力，使吞咽反射易于发生。本讲稿第二十三页，共三十六页1.2电刺激治疗电刺激治疗用经皮电刺激治疗仪或吞咽障碍治疗仪。将电极放置于颈部，并连接手持的电极刺激器（以电池为动力）。每日给予电刺激持续1小时。1.3生物反馈法生物反馈法在頦下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。本讲稿第二十四页，共三十六页2 2、吞咽功能训练、吞咽功能训练 用用于于脑脑损损伤伤急急性性期期进进食食前前及及中中重重度度吞吞咽咽障障碍碍患患者者进进行行摄摄食食训训练练之之前前的的预预备备训训练练，也也 是是 基基 础础 训训 练练 之之 一一，需需 每每 日日 进进 行行。2.1屏气屏气-发声运动发声运动患患者者坐坐在在椅椅子子上上，双双手手支支撑撑椅椅面面做做推推压压运运动动，屏屏气气。此此时时胸胸廓廓固固定定、声声门门紧紧闭闭；然然后后，突突然然松松手手，声声门门大大开开、呼呼气气发发声声。此此运运动动不不仅仅可可以以训训练练声声门门的的闭闭锁锁功功能能、强强化化软软腭腭的的肌肌力力而而且且有有助助于于除除去去残残留留在在咽咽部部的食物。的食物。本讲稿第二十五页，共三十六页2.2舌肌训练舌肌训练让让舌舌做做水水平平前前伸伸、后后缩缩、侧侧方方运运动动和和舌舌背背抬抬高高运运动动，并并用用勺勺或或压压舌舌板板给给予予阻阻力力。或或用用舌舌尖尖舔舔下下唇唇后后转转舔舔上上唇唇，按按压压硬硬腭腭部部等等。如如果果不不能能做做自自主主运运动动，可可由由医医师师用用纱纱布布轻轻把把持持舌舌进进行行上上下下左左右右运运动。当患者舌有一定运动功能时，动。当患者舌有一定运动功能时，本讲稿第二十六页，共三十六页治治疗疗人人员员可可指指导导患患者者将将舌舌抵抵向向颊颊后后部部，治治疗疗人人员员用用手手指指指指其其面面颊颊某某一一部部位位，患患者者试试用用舌舌顶顶推推，以以增增强强舌舌肌肌力力量量。亦亦可可让让患患者者伸伸舌舌于于口口外外，治治疗疗人人员员用用吸吸管管或或压压舌舌板板刺刺激激其其舌舌尖尖部部，并并使使其其在在口口内内、外外活活动动。还还有有舌舌控控制制法法：将将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。本讲稿第二十七页，共三十六页2.3咽咽收收缩缩训训练练其其目目的的改改善善咽咽闭闭合合功功能能，提提高高咽咽的的清清理理能能力力。主主要要为为假假声声训训练练：发发“K”音，持续几秒。音，持续几秒。2.4喉喉上上提提训训练练患患者者头头前前伸伸，使使頦頦下下肌肌伸伸展展23秒秒，然然后后在在頦頦下下施施加加阻阻力力，嘱嘱患患者者低低头头，抬抬高高舌舌背背，或或发发辅辅音音g、k、ch，也也可可发发“哦哦啊啊”“咿咿哦哦”的的音。通过音调变化使喉部主动运动。音。通过音调变化使喉部主动运动。本讲稿第二十八页，共三十六页2.5面面、颊颊、唇唇等等肌肌肉肉的的功功能能训练训练如如练练习习吹吹气气、吹吹口口哨哨、吹吹口口琴琴、缩缩唇唇、微微笑笑等等来来促促进进唇唇的运动，加强唇的力量。的运动，加强唇的力量。本讲稿第二十九页，共三十六页3、摄食训练摄食训练经过吞咽训练以后，开始摄食训练。首经过吞咽训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。洁口腔。3l体位体位由于口腔期及咽喉期同时存在由于口腔期及咽喉期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用又安全的体位。一般让选择既有代偿作用又安全的体位。一般让患者取躯干患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。本讲稿第三十页，共三十六页此体位进行训练，食物不易从口中漏出、此体位进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误吸的一种方法。因为仰卧时颈部预防误吸的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误吸。但是，适于患者的体位并易发生误吸。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。予以调整。本讲稿第三十一页，共三十六页3.2食物的形态食物的形态食物的形态应根食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为密度均一、有咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。香、味及温度等。本讲稿第三十二页，共三十六页3.3一口量一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，正即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之量试之(34m1)，然后酌情增加。另外，还，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。子为宜。本讲稿第三十三页，共三十六页4、吞咽策略、吞咽策略（1）、空吞咽与交互吞咽，当咽部已有）、空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误吸。因此，每次进食吞多，容易引起误吸。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（咽后饮极少量的水（12ml），），这样这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为除去咽部残留食物的目的，称为“交互交互吞咽吞咽”。本讲稿第三十四页，共三十六页（2）侧方吞咽，咽部两侧的侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。食物。（3）点头样吞咽，会厌谷是另一处容易点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后伸，会厌谷变残留食物的部位。当颈部后伸，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。便可去除残留食物。本讲稿第三十五页，共三十六页 谢谢大家！本讲稿第三十六页，共三十六页