糖皮质激素在神经系统疾病中的治疗原则.doc

糖皮质激素在神经系统疾病中的治疗原则（一）多发性硬化。多发性硬化是一种以时间和空间上的多发为其临床特点，以脱髓鞘为其病理特征的中枢神经系统自身免疫病。临床主要分为4型：复发缓解型、继发进展型、原发进展型和良性型。【治疗原则】目前尚无根治手段，主要是控制急性期的神经损害、预防缓解期的复发、对症支持和适当的理疗康复。1.急性期治疗（主要以抑制和清除血液中的自身抗体，并且控制发作，促进恢复为目标）：（1） 促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。（2）免疫球蛋白。（3）血浆置换。2.缓解期治疗（主要以防止复发，改善神经功能为目标）：（1）免疫调节剂：具有调节免疫，防止复发的作用。（2）免疫抑制剂。（3）对症治疗药物：抗疲劳、痛性痉挛、膀胱功能障碍、疼痛等。非药物治疗包括患者及家属教育和多学科合作的早期康复治疗。【糖皮质激素的应用】促肾上腺皮质激素和糖皮质激素：具有免疫调节，减轻水肿，抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发，能缩短急性期和复发期的病程，但无远期作用。1.甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法：5001000mg/d，静脉注射35天，以后每35天减半量，直至60mg时改用泼尼松口服，并根据病情逐渐减量，直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法：5001000mg/d，静脉注射35天，以后每日口服泼尼松60mg，在24周内减量直至停用。2.地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作用大，现已少用。用法：2040mg/d，静脉注射35天，以后每35天减半量，或改泼尼松口服直至停用。3.促肾上腺皮质激素：主要用于急性发作和复发。用法：起始剂量80IU/d，静脉滴注或肌内注射，连用7天，然后依次减半量，每次用35天，直至停用。（二）重症肌无力。重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫病。临床主要特征是局部或全身横纹肌在活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的症状。症状通常晨轻晚重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过度劳累、月经来潮、分娩、手术，以及使用麻醉、镇痛、镇静药物等常使病情复发或加重。【治疗原则】1.提高神经-肌肉接头传导的药物：主要是胆碱酯酶抑制剂，如溴化吡啶斯的明、溴化新斯的明和美斯的明。2.免疫治疗：包括免疫抑制剂皮质类固醇、细胞毒性药物、血浆置换、大剂量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放疗等。3.禁用和慎用药物：奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素等均严重加重神经-肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。地西泮、苯巴比妥等镇静剂应慎用。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素仍是目前应用最广的治疗重症肌无力的药物。尤其作为短期的免疫抑制剂，它起效快，疗效确切、安全。糖皮质激素可用于重症肌无力的各期，或与胆碱酯酶抑制剂、其他免疫抑制剂联用。1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法：即甲泼尼龙1000mg，静脉滴注每日1次，连用35天，随后地塞米松1020mg静脉滴注，每日1次，连用710天。若症状稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80100mg每晨顿服。以后每周减2次，每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次，每次减5mg。减至每天40mg，开始减隔日量，每周减5mg，直至完全停药。大剂量冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的710 天内病情暂时恶化，故需注意可能出现的重症肌无力危象。2.小剂量递增疗法：由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减少不良反应，可采用小剂量递增。具体用法：初始泼尼松1020 mg/d，继以每周加量510 mg，直到临床症状改善或达到每天5060 mg的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通常泼尼松1030 mg隔日使用有助于减少不良反应。（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎，也称格林-巴利综合征。为自限性自身免疫病，发病前4周内通常有胃肠道或呼吸道感染、免疫接种或手术史，主要损害多数脊神经根、周围神经和脑神经，临床上表现为对称性四肢弛缓性瘫痪、腱反射消失、末梢型感觉障碍或伴双侧周围性面瘫等脑神经症状。脑脊液检查示蛋白增高而细胞数接近正常的蛋白细胞分离现象。【治疗原则】1.本病为单相性自身免疫病，急性期可应用免疫抑制剂。2.血浆置换：如无严重感染、血液病、心律失常等禁忌证，急性期可用血浆置换，每次交换血浆量按40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算。轻症者每周交换2次，重症者每周交换6次，发病两周后治疗无效。3.无免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏症等禁忌证者，急性期可用静脉注射IgG。成人按0.4gkg-1d-1）计算，连用5天。血浆置换和静脉IgG不必联合应用，联合应用并不增效。已经静脉注射免疫球蛋白的患者3周之内不能再用血浆置换。4.糖皮质激素治疗：急性期无糖皮质激素治疗禁忌证者，可以选择甲泼尼龙或地塞米松治疗。5.神经营养剂：急性期应给予足量B族维生素（VitB1、VitB12）、维生素C、辅酶Q10和高热卡易消化饮食，对吞咽困难者及早鼻饲饮食。6.对症治疗：有神经痛者，可使用卡马西平、加巴喷丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治疗。7.保持呼吸道通畅：本病主要死亡原因之一是呼吸肌麻痹，应密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分泌物过多者应及早气管切开，必要时使用呼吸机。8.功能康复锻炼：将患肢处于功能位，早期辅助物理、针灸治疗等康复治疗，防止肢体挛缩、畸形。【糖皮质激素的应用】糖皮质激素对AIDP的疗效一直存有很大争议，可能与用药的时机、药物剂型、剂量、给药方法等因素有关，理论上不建议糖皮质激素作为AIDP的首选药物，但对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时，糖皮质激素治疗仍然不失为一种治疗选择。另外，急性期应用糖皮质激素可减轻神经根水肿，缓解疼痛症状。关于糖皮质激素对本病的疗效还有待循证医学研究进一步证实。1.甲泼尼龙：5001000mg/d静脉滴注，连续35天后倍减，到120 mg/d时，可改口服泼尼松60 mg/d，逐步减量至3050 mg，隔日顿服，疗程在1个月左右。2.地塞米松：1015mg/d静脉滴注，连续1014天，之后改口服泼尼松60 mg/d，逐步减量至3050 mg，隔日顿服，疗程1个月左右。