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耐多药结核病的治疗和预防第三讲本讲稿第一页，共十四页第三讲本讲稿第二页，共十四页本节内容导航我国临床常用的抗结核药物分类WHO抗结核药物分组耐药结核病的药物选择标准化方案耐药结核病的治疗疗程及注意事项治疗方案分为两个阶段耐药结核病的治疗方案耐药结核病治疗期间定期检测项目本讲稿第三页，共十四页异烟肼(INH，H)、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇(EMB，E)、链霉素（SM，S）、对氨基水杨酸异烟肼片（Pa）、利福喷丁（RFT.L）我国临床常用的抗结核药物分类Diagram 2对氨基水杨酸（PAS，P)、丙硫乙烟胺（1321TH，Pto）、丁胺卡那霉素（AKM，AK）、左氧氟沙星（Levofloxacin，LFX）一线二线三线 Diagram 2一线药物二线药物用药顺序本讲稿第四页，共十四页WHO抗结核药物分组一线口服抗结核药物 异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺(Z)此组药物是最有潜力、耐受性最好的药物，只要实验室证据 或临床用药史 提示它们有效就应 用于相应的病人【第1组】注射用抗结核药物 链霉素（S）卡那霉素（Km）丁胺卡那霉素（Am）卷曲霉素（Cm）紫霉素（Vi）如果菌株敏感，链霉素通常是 首选的注射剂，卡那霉素及丁胺卡 那霉素为第二选择，如果对链霉素和 卡那霉素耐药，就应使用卷曲霉素【第2组】氟喹诺酮类药物 环丙沙星（Cfx）氧氟沙星（Ofx）左氧氟沙星（Lfx）莫西沙星（Mfx）加替沙星（Gfx）同等剂量时药效 从高到低排序 莫西沙星加替 沙星左氧氟沙 星氧氟沙星环 丙沙星【第3组】本讲稿第五页，共十四页WHO抗结核药物分组口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）对氨基水杨（PAS）、氨硫脲（Th）首选：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺如果不考虑成本、应首先选用PAS如果需要加用2种药物通常使用环丝氨酸丙硫异烟胺/乙硫异烟胺或PAS丙硫异烟胺/乙硫异烟胺和PAS合用胃肠道不良反应发生率高，因此只有当4组内的药物全部需要加用时，才考虑将这两个药合用【第4组】疗效不确切的抗结核药物 （未被WHO推荐为MDR-TB 规药物）氯法齐明（Cfz）阿莫西林/克拉维 酸（Amx/Clv）克拉霉素（Clr）利奈唑胺（Lzd）【第5组】本讲稿第六页，共十四页药物种类药物种类药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核第一组：一线口服抗结核药物药物异烟肼（异烟肼（H H）；利福平（）；利福平（R R）；乙胺丁醇）；乙胺丁醇（EMBEMB）；吡嗪酰胺（）；吡嗪酰胺（PZAPZA）第二组：注射用抗结核药第二组：注射用抗结核药物物链霉素（链霉素（SmSm）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKm）；丁胺）；丁胺卡那霉素（卡那霉素（KmKm）；卷曲霉（）；卷曲霉（CmCm）；紫霉）；紫霉素（素（ViVi）第三组：氟喹诺酮类药物第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（环丙沙星（CfxCfx）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（OfxOfx）；）；左氧氟沙星（左氧氟沙星（Lfx);Lfx);莫西沙星（莫西沙星（MfxMfx）；）；加替沙星（加替沙星（GfxGfx）第四组：口服抑菌二线抗第四组：口服抑菌二线抗结核药物结核药物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（EtoEto）；丙硫异烟胺）；丙硫异烟胺（PtoPto）；环丝氨（）；环丝氨（CsCs）；特立齐酮）；特立齐酮（TrdTrd）；对氨基水杨酸（）；对氨基水杨酸（PASPAS）；氨硫）；氨硫脲（脲（ThTh）第五组：疗效不确切的抗第五组：疗效不确切的抗结核药物结核药物氯法齐明（氯法齐明（CfzCfz）；阿莫西林）；阿莫西林/克拉维酸克拉维酸（Amx/ClvAmx/Clv）；克拉霉素（）；克拉霉素（ClrClr）；利奈）；利奈唑胺（唑胺（LzdLzd）WHO 抗结核药物分5组本讲稿第七页，共十四页耐药结核病的药物选择231方案设计应考虑我国常用的药物和方案，以及一线药物和二线药物耐药株的流行情况方案包括至少4种确定有效或几乎确定有效的药物每天用药物：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类最好每天给药，保证剂量达到更有效的峰值浓度本讲稿第八页，共十四页标准化方案第一组第二组第三组第四组第五组 ZESmKmCmOfxLfxPto/EtoPASCs方案：ZEKm(Cm)OfxEto(PAS或Cs)本讲稿第九页，共十四页耐药结核病的治疗疗程及注意事项1.1.1.1.药物的剂量应根据体重而定2.2.2.2.注射剂至少使用 6个月3.3.3.3.治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后至少18个月4.4.4.4.治疗全程使用DOT5.5.5.5.吡嗪酰胺尽量全程使用本讲稿第十页，共十四页治疗方案分为两个阶段1第一阶段 注射剂使用阶段，包括5种药物，每天用药，持续时间至少6个月，或痰菌阴转后至少4月2第二阶段 非注射剂使用阶段，每天用药，时间为1218个月3不再使用强化期以及继续期的概念本讲稿第十一页，共十四页耐药结核病的治疗方案1234注射剂使用阶段：E、Sm、Ofx为每日用药1次，Z、Pto 每日用药3次非注射剂使用阶段：E、Z、Ofx、Pto药物用法同注射剂使用阶段Pto应从小剂量（100mg 每日3次）开始 使用，35天后逐渐加大至足量（600mg）链霉素使用前应皮试 本讲稿第十二页，共十四页 耐药结核病治疗期间定期检测项目痰涂片和培养肝肾功能TSH电解质血、尿常规胸片听力体重视野和色觉本讲稿第十三页，共十四页小结掌握耐药结核病的治疗中选择用药的依据掌握耐药结核病的治疗中选择用药的依据掌握我国临床常用的抗结核药物分类掌握我国临床常用的抗结核药物分类掌握掌握WHOWHO抗结核药物分组抗结核药物分组掌握耐药结核病药物选择的标准化方案掌握耐药结核病药物选择的标准化方案掌握耐药结核病的治疗疗程及注意事项掌握耐药结核病的治疗疗程及注意事项本讲稿第十四页，共十四页