肌松药临床应用的常见问题及处理精选文档.ppt

肌松药临床应用的常见问题及处理本讲稿第一页，共五十七页肌松药应用安全性肌松药应用安全性 应用肌松剂死亡率增高应用肌松剂死亡率增高5 5倍倍*对药理学特性缺乏了解对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用不用药物拮抗残余作用1954 Beecher.Millers Anesthesia,Sixthy.490 本讲稿第二页，共五十七页肌松药应用安全性肌松药应用安全性麻醉期间心跳骤停发生率为麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/4.3/万万全麻期间心跳骤停发生率全麻期间心跳骤停发生率3.23.2 7.8/7.8/万万区域阻滞心跳骤停发生率为区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/1.5/万万麻醉监测心跳骤停发生率为麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/0.1/万万 Sprung,JurajSprung,Juraj，et al:Anesthesiology,2003,99(2):259269.et al:Anesthesiology,2003,99(2):259269.合理应用、势在必行本讲稿第三页，共五十七页 让问题不再是问题！讨论问题讨论问题：一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管二、二、肌松药的不良反应肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择本讲稿第四页，共五十七页肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念单单单次肌次肌次肌次肌次肌次肌颤颤颤搐刺激搐刺激搐刺激搐刺激搐刺激搐刺激 (single twich stimulus,Th)(single twich stimulus,Th)(single twich stimulus,Th)刺激方法：刺激方法：刺激方法：刺激方法：0.1-0.15 0.1-0.15 Hz,0.2 ms,10sHz,0.2 ms,10s重复一次。重复一次。重复一次。重复一次。一、一、一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管肌松药与气管插管肌松药与气管插管 起效起效起效起效时间时间-注注注注药药肌肌肌肌缩缩力最大抑制力最大抑制力最大抑制力最大抑制临临床床床床时时效效效效-注注注注药药T T1 125%25%恢复恢复恢复恢复恢复恢复恢复恢复时间时间-注注注注药药T T1 175%75%恢复恢复恢复恢复恢复指数恢复指数恢复指数恢复指数-T T1 125%25%恢复恢复恢复恢复T T1 175%75%恢复的恢复的恢复的恢复的时间时间EDED9595剂剂量量量量：ThTh抑制抑制抑制抑制95%95%的量的量的量的量的量的量插管插管插管插管剂剂量量量量一般一般一般一般一般一般为为为22EDED9595本讲稿第五页，共五十七页一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管气管插管使用肌松药的方法：(1)琥珀胆碱1-2mg/kg(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95 哪种用药方法能满足快速插管的要求？哪种用药方法能满足快速插管的要求？本讲稿第六页，共五十七页目前常用肌松剂的插管时间目前常用肌松剂的插管时间琥珀胆碱EDED9595是是0.3mg/kg0.3mg/kg，1mg/kg31mg/kg3倍倍EDED9595的剂量的剂量 起效时间：起效时间：1 min 15 ng/ml 15 ng/ml 心缩力心缩力 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 支气管痉挛支气管痉挛 肺血管收缩肺血管收缩 50 ng/ml “50 ng/ml “组胺性休克组胺性休克”严重发紺严重发紺 心搏骤停心搏骤停本讲稿第十五页，共五十七页维库溴铵各剂量组血浆组胺维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺浓度胺 (ng/ml,)(ng/ml,)杭燕南教授提供杭燕南教授提供本讲稿第十六页，共五十七页血浆组胺含量血浆组胺含量 （ng/mlng/ml）正常条件下血浆半衰期大大短于正常条件下血浆半衰期大大短于1min1min正常组胺水平应低于正常组胺水平应低于1ng/ml1ng/ml，超过，超过2ng/ml2ng/ml必然伴必然伴有明显的生理变化有明显的生理变化本讲稿第十七页，共五十七页测定测定 Cisa.Cisa.给予前后的血浆组胺水平给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)(ng/ml)0.15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例 Cisa.基础值基础值 3 min 5 min 0.15 组组 0.290.38 0.420.49 0.310.39 0.25 组组 0.380.36 0.460.68 0.260.19 Doenicke AW,et al.Anesth Analg.1998;87(2):434-8.有报道证实：有报道证实：8xED958xED95血组胺浓度仍不血组胺浓度仍不 超过临床界定标准！超过临床界定标准！本讲稿第十八页，共五十七页减轻肌松药的组胺释放减轻肌松药的组胺释放 组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正组胺浓度是正常血浆浓度常血浆浓度10-2010-20倍时导致严重的心血管虚脱倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量合理掌握剂量 阿曲库铵静注阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg0.3-0.4mg/kg可以没有可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg0.5mg/kg、0.6mg/kg0.6mg/kg和和0.8mg/kg0.8mg/kg，则分别有，则分别有30%30%、50%50%和和90%90%的病人产生组胺释放的病人产生组胺释放反应反应 2)2)改变注射方法改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的可减弱肌松药的组胺释放作用组胺释放作用本讲稿第十九页，共五十七页3)3)避免一次性注射避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物，即在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻轻4)4)正确选择肌松药正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人敏史的病人使用肌松药务必谨慎使用肌松药务必谨慎 5)5)使用使用H1H1和和H2H2拮抗药拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺在静注肌松药前先静注组胺H1H1和和H2H2受体的拮抗药可以预防受体的拮抗药可以预防减轻肌松药的组胺释放减轻肌松药的组胺释放本讲稿第二十页，共五十七页胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱酰胆碱(ACh)(ACh)样结构，亲样结构，亲AChACh受体；琥珀胆碱由两个受体；琥珀胆碱由两个AChACh分分子组成。肌松药或多或少作用于神经子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱肌接头以外的胆碱能受体：能受体：非去极化肌松药非去极化肌松药阻滞阻滞 琥珀胆碱琥珀胆碱兴奋兴奋B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用 庄心良庄心良庄心良庄心良.现代麻醉学现代麻醉学现代麻醉学现代麻醉学 ，2003,562.2003,562.2003,562.2003,562.本讲稿第二十一页，共五十七页琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常致不同类型的心律失常致不同类型的心律失常致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次甚至心搏骤停尤其二次甚至心搏骤停尤其二次甚至心搏骤停尤其二次 静注。静注。静注。静注。强烈持久的运动神经终板去极化强烈持久的运动神经终板去极化强烈持久的运动神经终板去极化强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应反应反应反应严重干扰神经严重干扰神经严重干扰神经严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能肌肉兴奋传导生理功能肌肉兴奋传导生理功能肌肉兴奋传导生理功能 B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用本讲稿第二十二页，共五十七页 喹啉类喹啉类喹啉类喹啉类 箭毒抑制交感神经节箭毒抑制交感神经节箭毒抑制交感神经节箭毒抑制交感神经节N N N N样胆碱能受体样胆碱能受体样胆碱能受体样胆碱能受体血压下降血压下降血压下降血压下降 甾类甾类甾类甾类泮库溴铵甾核泮库溴铵甾核泮库溴铵甾核泮库溴铵甾核A A A A环上的季铵基环上的季铵基环上的季铵基环上的季铵基AChAChAChACh样结构易抑制心脏样结构易抑制心脏样结构易抑制心脏样结构易抑制心脏 M M M M2 22 2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核维库溴铵甾核维库溴铵甾核维库溴铵甾核A A A A环改为叔铵基环改为叔铵基环改为叔铵基环改为叔铵基,无心血管副反应。无心血管副反应。无心血管副反应。无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核罗库溴铵改变甾核罗库溴铵改变甾核罗库溴铵改变甾核2,32,32,32,3位结构后位结构后位结构后位结构后,起效快但作用弱；起效快但作用弱；起效快但作用弱；起效快但作用弱；2222EDEDEDED95959595量可使心率增加量可使心率增加量可使心率增加量可使心率增加 6772 6772 6772 6772 bpm bpm bpm bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.B B、胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用本讲稿第二十三页，共五十七页 C C C C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药化学结构基团的特殊作用 肌松药大多均有季铵基团肌松药大多均有季铵基团肌松药大多均有季铵基团肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应可引起过敏样反应可引起过敏样反应可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。休克等。休克等。休克等。本讲稿第二十四页，共五十七页 D D、肌松药代谢引起的不良反应肌松药代谢引起的不良反应 阿曲库铵的分解产物阿曲库铵的分解产物 N-N-甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱 laudanosinelaudanosine，劳丹碱，劳丹碱是叔铵化合物，是叔铵化合物，易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：对策：避免大剂量长时间使用！避免大剂量长时间使用！本讲稿第二十五页，共五十七页 D D、肌松药代谢引起的不良反应肌松药代谢引起的不良反应 维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵 肌松作用为母药的肌松作用为母药的50%50%60%60%，若肾排减，若肾排减 少，则易致肌松恢复延迟。少，则易致肌松恢复延迟。对策：对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！减少用量、恢复期使用对抗剂！本讲稿第二十六页，共五十七页 肌纤维束颤肌纤维束颤肌纤维束颤肌纤维束颤 术后肌痛术后肌痛 眼内压增高眼内压增高眼内压增高眼内压增高 胃内压增高胃内压增高胃内压增高胃内压增高 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 高钾血症高钾血症 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 诱发恶性高热诱发恶性高热琥珀胆碱的不良反应琥珀胆碱的不良反应琥珀胆碱的不良反应琥珀胆碱的不良反应本讲稿第二十七页，共五十七页 男，男，男，男，3232岁岁。外。外。外。外伤伤截截截截瘫瘫 35 35 天手天手天手天手术术。诱导诱导：SchSch 10 10 mgmg,1 1 minmin后后后后 注注注注SchSch 90 90 mgmg。3 3 min min 发发生室生室生室生室颤颤。开始复。开始复。开始复。开始复苏苏。5 5 minmin K K+9 9 mEq/LmEq/L 15 15 minmin 复复复复苏苏成功。成功。成功。成功。K K+5.95 5.95 mEq/LmEq/L Sch 截瘫截瘫 高高K+心博骤停心博骤停张张国楼国楼.J Clin AnesthesiolJ Clin Anesthesiol，19841984 本讲稿第二十八页，共五十七页恶性高热综合征恶性高热综合征恶性高热综合征恶性高热综合征MHSMHS 氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,-1980,-1980,-1980,-1980,-1980,USAUSAUSAUSAUSAUSA本讲稿第二十九页，共五十七页讨论问题讨论问题一、肌松药与气管插管一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择本讲稿第三十页，共五十七页三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗肌松药肌松药残留作用残留作用危害危害咽喉部肌无力咽喉部肌无力上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻返流误吸返流误吸颈动脉体缺氧性颈动脉体缺氧性通气反应抑制通气反应抑制呼吸无力呼吸无力,通气不足通气不足缺氧和高碳酸血症缺氧和高碳酸血症咳嗽无力咳嗽无力,排痰困难排痰困难肺部并发症肺部并发症肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害本讲稿第三十一页，共五十七页肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡万例全麻病人麻醉死亡55例例(法国法国)50%是由于残余肌松呼吸抑制是由于残余肌松呼吸抑制Lunn 11例全麻后呼吸抑制中例全麻后呼吸抑制中(英国英国)5例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关Austallari 近近20年麻醉死亡主要原因之一年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全是残余肌松作用拮抗不全残余肌松残余肌松麻醉恢复期的杀手！麻醉恢复期的杀手！本讲稿第三十二页，共五十七页肌松药残留作用肌松药残留作用200220012000 Eriksson Eriksson TOF 90%TOF 90%Engboack Engboack TOF 80%TOF 80%Ali Ali TOF 70%TOF 70%安全安全本讲稿第三十三页，共五十七页肌松药残留作用肌松药残留作用TOF 0.7TOF 0.7呼吸肌无力呼吸肌无力 、通气不足、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍吞咽讲话困难、视觉障碍 Lars I Eriksson SwedenTOF 0.9TOF 0.9咽部咽部,食道上段张力协同作用下降，食道上段张力协同作用下降，误吸误吸,肺部并发症肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应缺氧性通气反应下降下降本讲稿第三十四页，共五十七页肌松药残留作用 TOF TOF 吞咽染料入气道吞咽染料入气道吞咽染料入气道吞咽染料入气道 0.6 4/100.6 4/10 0.7 2/10 0.7 2/10 0.8 1/10 0.8 1/10 0.9 0/10 0.9 0/10不同不同不同不同TOFTOFTOFTOF吞咽染料误入气道情况吞咽染料误入气道情况吞咽染料误入气道情况吞咽染料误入气道情况本讲稿第三十五页，共五十七页肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素个体差异个体差异 老年，肝肾功不全、慢性消耗老年，肝肾功不全、慢性消耗低体温低体温(34-35(34-35)/PH)/PH药物相互作用药物相互作用本讲稿第三十六页，共五十七页肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素低体温低体温*减轻运动神经的传导减轻运动神经的传导*抑制抑制AchAch合成移动释放合成移动释放*抑制肌松药的代谢和排泄抑制肌松药的代谢和排泄*新斯的明作用高峰新斯的明作用高峰4.24.2延至延至5.5min5.5min35降至降至34 拇内收肌收缩幅度下降拇内收肌收缩幅度下降10%-16%本讲稿第三十七页，共五十七页*协同肌松药效应的药物及病理生理状态协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素 速尿速尿 阻滞剂、阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾*拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态 内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、高高血钙、血钙、高血钾、高血钾、低血镁低血镁肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素本讲稿第三十八页，共五十七页常规拮抗常规拮抗肌松药残留作用减少术后肌松药残留作用减少术后24h死亡率死亡率 未拮抗未拮抗肌松残留作用肌松残留作用能够增加手术后的死亡率能够增加手术后的死亡率Anesthesiology 2005肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害本讲稿第三十九页，共五十七页肌松药残留作用肌松药残留作用拮抗药拮抗药新斯的明抑制新斯的明抑制AchAch酯酶，增加酯酶，增加AchAch浓度浓度拮抗时机：拮抗时机：TOFTOF有有2 2个反应或自主呼吸个反应或自主呼吸拮抗剂量：拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg (0.04-0.07mg/kg (总量总量5mg)5mg)2min2min起效，起效，7-15min7-15min达峰，维持达峰，维持60min60min本讲稿第四十页，共五十七页肌松药残留作用拮抗药产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应 肠蠕动增强肠蠕动增强 分泌物增多分泌物增多 心率减慢心率减慢 支气管收缩支气管收缩联合阿托品（一半剂量），联合阿托品（一半剂量），1030sec1030sec起效起效 1216min 1216min 达峰达峰 ，维持，维持 46h46h本讲稿第四十一页，共五十七页本讲稿第四十二页，共五十七页婴幼儿婴幼儿 /老年人老年人脑损害患儿脑损害患儿心律失常心律失常 /心力衰竭心力衰竭 /冠心病冠心病 /二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄反流性食管炎反流性食管炎青光眼患者青光眼患者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎前列腺肥大前列腺肥大阿阿托托品品禁禁忌忌证证本讲稿第四十三页，共五十七页肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续头能够持续抬离枕头抬离枕头 5 s5 s握力达到基础值握力达到基础值 80%80%以上以上能较有力地能较有力地咬住压舌板咬住压舌板MIPMIP超过超过-43 cmH-43 cmH2 2O O自主呼吸自主呼吸 P PETETCOCO2 2 能保持正常水平能保持正常水平 判判断断肌肌松松药药残残余余阻阻滞滞作作用用基基本本消消除除较较可可靠靠的的临临床床征征象象自主呼吸自主呼吸 SpOSpO2 2 能保持正常水平能保持正常水平 MIPMIP最大吸气口腔压最大吸气口腔压本讲稿第四十四页，共五十七页讨论问题讨论问题一、肌松药与气管插管一、肌松药与气管插管二、肌松药的不良反应二、肌松药的不良反应三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择本讲稿第四十五页，共五十七页四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择 三种选择的情况三种选择的情况1 1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2 2、医疗资源的选择（无奈）、医疗资源的选择（无奈）3 3、自己熟悉掌握的选择（局限）、自己熟悉掌握的选择（局限）本讲稿第四十六页，共五十七页理理想想的的肌肌松松药药作用起效快；作用起效快；有效间期短；有效间期短；药效容易拮抗药效容易拮抗；非去极化阻滞非去极化阻滞无蓄积作用；无蓄积作用；胎盘透过率低胎盘透过率低；无神经节阻滞；无神经节阻滞；无无M M胆碱能受体抑制；胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不影无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺的作响内源性儿茶酚胺的作用；用；安全、有效、实惠、安全、有效、实惠、便捷便捷生理生理 pH pH 条件下药代条件下药代动力学特征优，灭活动力学特征优，灭活途径好，产物无活性途径好，产物无活性成份；成份；性价比高；性价比高；常温下长期保存常温下长期保存 效果仍稳定。效果仍稳定。本讲稿第四十七页，共五十七页肌松药选用的原则肌松药选用的原则安全安全有效有效实惠实惠便捷便捷熟悉熟悉本讲稿第四十八页，共五十七页顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵优点：优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的肌松效能强，约是阿曲库铵的3-53-5倍。倍。代谢产物代谢产物N-N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/101/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。等特殊患者。缺点：缺点：起效时间较长起效时间较长(可加大剂量，缩短起效时间可加大剂量，缩短起效时间 4-8 X ED95 4-8 X ED95)。需要冷藏需要冷藏（东英的库泰不需冷藏（东英的库泰不需冷藏。)本讲稿第四十九页，共五十七页麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长本讲稿第五十页，共五十七页 设体重设体重设体重设体重 65 65 65 65 kgkgkgkg病人病人病人病人,拟输拟输拟输拟输顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 3 3 gkggkg-1-1minmin-1（1-31-3 g g）配药：取配药：取配药：取配药：取顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 20 20 20 20 mg 稀释至稀释至 20 20 mlml （顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵浓度浓度浓度浓度=1000 =1000 =1000 =1000 g/ml/ml/ml/ml）K K K K 值值值值 =60/1000 60/1000 60/1000 60/1000 =0.06 0.06 0.06 0.06 泵速泵速 =体重体重 剂量剂量 K K K K值值 =653 0.06 =653 0.06 =653 0.06 =653 0.06 =11.7 =11.7 =11.7 =11.7（ml/hml/h）泵注顺阿曲库铵泵速计算举例泵注顺阿曲库铵泵速计算举例泵注顺阿曲库铵泵速计算举例泵注顺阿曲库铵泵速计算举例本讲稿第五十一页，共五十七页剖宫产病人剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择本讲稿第五十二页，共五十七页分娩期间麻醉药物选择问题分娩期间麻醉药物选择问题分子量分子量 600 的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿丙泊酚丙泊酚 178.3咪达唑仑咪达唑仑 325.7吗啡吗啡 285.34哌替啶哌替啶 247芬太尼芬太尼 336.5阿托品阿托品 578.84新斯的明新斯的明 334.39氨茶碱氨茶碱 456.46琥琥 珀珀 胆胆 碱碱泮泮 库库 溴溴 铵铵维维 库库 溴溴 铵铵罗罗 库库 溴溴 铵铵哌哌 库库 溴溴 铵铵筒筒 箭箭 毒毒 碱碱阿阿 曲曲 库库 铵铵米米 库库 氯氯 铵铵顺顺阿阿曲曲库库铵铵 397.34 572.88 527.94 529.79 602.9 645.23 929.48 1003 929.48本讲稿第五十三页，共五十七页 非去极化类非去极化类 甾甾 类类 苄异喹啉类苄异喹啉类超短时效超短时效 琥珀胆碱琥珀胆碱短短 时时 效效 瑞库溴铵瑞库溴铵 米库氯铵米库氯铵中中 时时 效效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 罗库溴铵罗库溴铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵长长 时时 效效 泮库溴铵泮库溴铵 多库氯铵多库氯铵 哌库溴铵哌库溴铵有效作用时间：有效作用时间：从静注从静注 2 2 倍倍 ED95 ED95 肌松药完毕至肌松药完毕至 T T1 1 恢复到基础值恢复到基础值 25%25%的时间的时间去极化类去极化类有效作用有效作用 时间时间(50 min)本讲稿第五十四页，共五十七页与其他肌松药的复合应用与其他肌松药的复合应用与其他肌松药的复合应用与其他肌松药的复合应用 符合非去极化肌松符合非去极化肌松符合非去极化肌松符合非去极化肌松药药复合复合复合复合应应用一般用一般用一般用一般规规律律律律化学化学化学化学结结构相同者构相同者构相同者构相同者作用相加作用相加作用相加作用相加 化学化学化学化学结结构不同者构不同者构不同者构不同者作用作用作用作用协协同同同同 BreslinBreslin报报道：道：道：道：先先先先给罗库给罗库溴溴溴溴铵铵0.60.6mg/kgmg/kg，Th 25%Th 25%恢复恢复恢复恢复时给顺时给顺式阿曲式阿曲式阿曲式阿曲库铵库铵0.030.03mg/kgmg/kg，后者后者后者后者临临床床床床时时效延效延效延效延长长33%33%；再次再次再次再次给顺给顺式阿曲式阿曲式阿曲式阿曲库铵时协库铵时协同作用更明同作用更明同作用更明同作用更明显显。Breslin DS,et al.Anesth Analg,2004,98Breslin DS,et al.Anesth Analg,2004,98：107.107.本讲稿第五十五页，共五十七页不仅要掌握肌松药的作用也要知道其副作用不仅要掌握肌松药的作用也要知道其副作用更要学会防治副作用的方法更要学会防治副作用的方法取长补短联合应用取长补短联合应用没有最好的药物只有最好的医生没有最好的药物只有最好的医生安全第一！安全第一！本讲稿第五十六页，共五十七页本讲稿第五十七页，共五十七页