外科病人的营养代谢 (2)幻灯片.ppt

外科病人的营养代谢第1页，共56页，编辑于2022年，星期五 概概 述述 营养素营养物质营养素营养物质（Nutrition)是指食物中对人体有营养的部分，是指食物中对人体有营养的部分，即营养的七大要素：即营养的七大要素：碳水化合物、碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、微量元脂肪、蛋白质、无机盐、微量元素、维生素及水。素、维生素及水。第2页，共56页，编辑于2022年，星期五第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢（一）（一）蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸是蛋白质的基本单位1.必需氨基酸：必需氨基酸：（essential amino acidsessential amino acids，EAAEAA）赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮2.非必需氨基酸：非必需氨基酸：（nonessential aminnonessential amin acidsacids，N NEAAEAA）条件必需氨基酸：条件必需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在体内分别能由半胱氨酸和酪氨酸在体内分别能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和和EAA在临床营养中同等重要在临床营养中同等重要第3页，共56页，编辑于2022年，星期五蛋白质的合成与分解l l影响蛋白质合成因素氨基酸的输入氨基酸的输入胰岛素、生长激胰岛素、生长激素作用加强。素作用加强。l l影响蛋白质分解因素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素细胞因子：细胞因子：IL-1，IL-6，TNFl l正常情况下蛋白质合成的基本条件正常情况下蛋白质合成的基本条件充足的热量和氨基酸充足的热量和氨基酸第4页，共56页，编辑于2022年，星期五蛋白质的需要量l正常机体蛋白需要量正常机体蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮（氮0.15g/kg.d）l应激、创伤时需要量增加到应激、创伤时需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮（氮0.20.25g/kg.d）。）。第5页，共56页，编辑于2022年，星期五(二二)能量储备及需要能量储备及需要 1.1.糖原，蛋白质及脂肪是机体的能量储备。糖原，蛋白质及脂肪是机体的能量储备。2.2.热热量量来来源源：15%15%来来自自氨氨基基酸酸合合成成，85%85%来来自自碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪。3.3.蛋白质作为能源消耗，必然使器官功能蛋白质作为能源消耗，必然使器官功能 受损。受损。4.4.每每 天天 基基 本本 需需 要要 量量：75317531 8368KJ 8368KJ (18002000kcal），按按公公斤斤体体重重计计算算所所需需热热量量为为104.6KJ104.6KJ（25kcal）kg.d第6页，共56页，编辑于2022年，星期五uu为了维持一般体重或理想体重（为了维持一般体重或理想体重（为了维持一般体重或理想体重（为了维持一般体重或理想体重（usualoridealbodyusualoridealbodyweight,IBWweight,IBW），每日需要的热卡量约为），每日需要的热卡量约为），每日需要的热卡量约为），每日需要的热卡量约为30303535kcal/kcal/（kgIBWkgIBW）uu使体重轻度增加的热卡需要量为使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal/（kgIBW）uu如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症过负荷，也可导致诸多代谢并发症过负荷，也可导致诸多代谢并发症过负荷，也可导致诸多代谢并发症 第7页，共56页，编辑于2022年，星期五非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC)(non-protein calorie,NPC)l由糖类，脂肪代谢所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC三大物质生理能量三大物质生理能量碳水化合物碳水化合物4.0kcal/g脂肪脂肪9.0kcal/g蛋白质蛋白质4.0kcal/g第8页，共56页，编辑于2022年，星期五正常正常婴儿婴儿幼儿幼儿学龄前学龄前儿童儿童学龄儿学龄儿童童成人成人热量热量（kcal/kg.dkcal/kg.d）100-120100-12090-10090-10080-9080-9060-8060-8030-4030-40体温上升体温上升11热量增加热量增加12%12%，大手术后增加，大手术后增加20-20-30%30%，败血症增加，败血症增加40-50%40-50%，烧伤增加，烧伤增加100%100%第9页，共56页，编辑于2022年，星期五（三）营养状态的评定l1.人体测量人体测量:标准体重，三头肌皮皱厚度，标准体重，三头肌皮皱厚度，l上臂周径测定。上臂周径测定。l2.三甲基组氨测定：三甲基组氨测定：反映蛋白质分解量。反映蛋白质分解量。l3.内脏蛋白测定：内脏蛋白测定：血清清蛋白，转铁蛋血清清蛋白，转铁蛋l白，前清蛋白。白，前清蛋白。l4.淋巴细胞计数：淋巴细胞计数：反映机体免疫状态。反映机体免疫状态。l5.氮平衡试验：氮平衡试验：第10页，共56页，编辑于2022年，星期五l氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮平衡氮摄入氮排出氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g g）（2424小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮+）（）（g g）l氮平衡氮平衡正氮平衡正氮平衡负氮平衡负氮平衡研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPCNPC）时，每天）时，每天12121616克的氮能满足大部分患者对氮的需要。克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1 1克氮克氮6.25 6.25 克蛋白质克蛋白质第11页，共56页，编辑于2022年，星期五检查项目检查项目正常值正常值营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度 男男10mm 40%10mm 40%50%30%50%30%39%30%39%13mm 13mm 上臂中部肌周长上臂中部肌周长 男男20.2cm 40%20.2cm 40%50%30%50%30%39%30%39%18.6cm 18.6cm 肌酐肌酐/身高指数身高指数 1 60%1 60%80%40%80%40%59%40%59%40%白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）35 28 35 2834 2134 2127 2127 21转铁蛋白（转铁蛋白（g/Lg/L）2.5 2.52.0 1.82.0 1.82.0 1.62.0 1.61.8 1.61.8 1.6前白蛋白（前白蛋白（g/Lg/L）0.18 0.180.45 0.140.45 0.140.16 0.100.16 0.100.14 0.100.14 2,000 1200 2,000 12002000 9002000 9001200 9001200 -15-15 -15第12页，共56页，编辑于2022年，星期五第二节第二节 饥饿饥饿创伤后的代谢变化创伤后的代谢变化（一）（一）饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：1.内分泌及代谢变化：内分泌及代谢变化：早期糖原分解，早期糖原分解，后期糖异生及脂肪动员。后期糖异生及脂肪动员。2.机体组成的改变：机体组成的改变：蛋白脂肪分解，蛋白脂肪分解，组织器官功能下降，体重减轻。组织器官功能下降，体重减轻。第13页，共56页，编辑于2022年，星期五（二）创伤，感染创伤，感染后的代谢改变后的代谢改变机体对创伤、手术或感染的代谢反机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同应与机体对禁食的代谢反应不同，表，表现为现为高代谢高代谢和和分解代谢分解代谢。其程度与创。其程度与创伤和感染两者可互为因果关系。表现伤和感染两者可互为因果关系。表现为为神经内分泌反应神经内分泌反应及及机体代谢方面的机体代谢方面的改变。改变。第14页，共56页，编辑于2022年，星期五创伤或感染时机体代谢的特点：创伤或感染时机体代谢的特点：l 机机体体能能量量消消耗耗增增加加。创创伤伤或或感感染染时时，能能量量消消耗耗增增加加2040%，大大面面积积烧烧伤伤病病人人对对能能量量的的需需求求可可高高达达50100。糖糖异异生生及脂肪动员增加。及脂肪动员增加。l 胰胰岛岛素素反反应应不不足足，处处理理葡葡萄萄糖糖的的能能力力降降低低，补补充充外外源源性性葡葡萄萄糖糖对对机机体体蛋蛋白白质质的的节省作用不如禁食时明显。节省作用不如禁食时明显。第15页，共56页，编辑于2022年，星期五l水电解质及酸碱平衡失调：水电解质及酸碱平衡失调：l创创伤伤或或感感染染前前期期，血血浆浆白白蛋蛋白白和和肌肌蛋蛋白白分分解解加加速速，产产生生能能量量和和氨氨基基酸酸，蛋蛋白白质质合合成成分分解解，尿尿氮氮增增加加，负负氮氮平平衡衡，此此期期称为称为分解代谢期分解代谢期。l5.适当供能，有利于代谢。适当供能，有利于代谢。第16页，共56页，编辑于2022年，星期五l6.6.创创伤伤或或感感染染后后期期，经经治治疗疗，病病情情好好转转，由由于于神神经经内内分分泌泌系系统统的的重重新新调调节节，重重要要器器官官功功能能恢恢复复正正常常。如如能能供供给给足足够够的的能能量量和和蛋蛋白白质质（氨氨基基酸酸），体体内内蛋蛋白白质质的的合合成成分分解解，由由负负氮氮平平衡衡转转为为正正氮氮平平衡衡，此期称为此期称为合成期合成期。第17页，共56页，编辑于2022年，星期五第三节第三节 肠外营养肠外营养 定定义义：系系指指通通过过静静脉脉途途径径给给予予适适量量的的蛋蛋白白质质（氨氨基基酸酸）、脂脂肪肪、碳碳水水化化合合物物、电电解解质质、维维生生素素和和微微量量元元素素，以以达达到到营营养养治治疗疗的的方方法法。是是经经静静脉脉向向病病人人供供给给每每天天所所需需的的全全部部营营养养物物质质（的的一一种种方方法法）。它它可可提提供供营营养养素素、热热量量，防防止止或或减减少少体体内内蛋蛋白白质质消消耗耗，促促进进康复和正常的生长发育康复和正常的生长发育。第18页，共56页，编辑于2022年，星期五一一 适应证适应证(Indication)(Indication)：1.1.手术前后手术前后营养不良的患者。营养不良的患者。2.2.消化道营养不能满足机体需要消化道营养不能满足机体需要，如严，如严 重烧伤重烧伤严重感染和败血症。严重感染和败血症。3.3.消化道需要休息或消化不良消化道需要休息或消化不良，如溃疡，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。等。第19页，共56页，编辑于2022年，星期五l4.不能从胃肠道正常进食不能从胃肠道正常进食，如高位，如高位l 肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、l 小肠过短等。小肠过短等。l5.5.肿瘤患者肿瘤患者放放化疗反应过重。化疗反应过重。l6.6.特殊病情特殊病情:肝衰肝衰肾衰，坏死性肾衰，坏死性l 胰腺炎。胰腺炎。第20页，共56页，编辑于2022年，星期五二二 肠外营养制剂肠外营养制剂l1.葡萄糖葡萄糖:是主要的能源物质。是主要的能源物质。有节省有节省l蛋白质的作用。蛋白质的作用。l2.脂肪乳剂：脂肪乳剂：是重要的能源。是重要的能源。l3.复方氨基酸：复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。分为平衡型和特殊型。l 含有人体合成蛋白质所必需的含有人体合成蛋白质所必需的8 8种必种必l 需氨基酸和部分非必需氨基酸，需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最是最l 理想的氮源。理想的氮源。第21页，共56页，编辑于2022年，星期五l4.4.电解质：电解质：KNaClCaMgPKNaClCaMgPl5.5.维生素：维生素：A,B,C,D,E,KA,B,C,D,E,K等等l6.6.微量元素：微量元素：锌锌铜铜锰锰铁铁铬铬碘碘l 硒等硒等l7.生长激素：生长激素：第22页，共56页，编辑于2022年，星期五 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060%，应根据糖代谢状态进行调作用：作用：提供能量（提供能量（4Kcal/1g4Kcal/1g）能被所有组织利用能被所有组织利用是蛋白质合成代谢所必需的物质是蛋白质合成代谢所必需的物质是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 价廉安全价廉安全剂型：剂型：剂型：剂型：10%10%10%10%、25%25%25%25%及及及及50%50%50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖注射液第23页，共56页，编辑于2022年，星期五作用：促进蛋白合成，减少机体蛋白质消耗作用：促进蛋白合成，减少机体蛋白质消耗剂型：用于补充营养的平衡型，疾病适用型和小儿氨基酸三类。第24页，共56页，编辑于2022年，星期五l l1111氨基酸注射液氨基酸注射液-833-833复方结晶氨基酸注射液（氨复命，复方结晶氨基酸注射液（氨复命，11S11S注射液）注射液）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（14AA14AA，1414复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液-823-823）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（17AA17AA）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（17AA-117AA-1）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA18AA）（普洛氨）（普洛氨）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-18AA-）（凡命）（凡命）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-18AA-）（乐凡命）（乐凡命）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18F18F）（）（18AA-18AA-）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-18AA-）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-18AA-）第25页，共56页，编辑于2022年，星期五l l11用于肾病的氨基酸制剂用于肾病的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（9AA9AA）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA-N18AA-N）(绿参安绿参安)22用于肝病的氨基酸制剂用于肝病的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA3AA）(支链氨基酸支链氨基酸3H3H注射液注射液)复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（6AA6AA）(肝醒灵肝醒灵)1414氨基酸注射液氨基酸注射液-800-800 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（17AA-H17AA-H）(绿甘安绿甘安)复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA20AA）33用于创伤用于创伤(应激应激)的氨基酸制剂的氨基酸制剂:复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（1515）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（15AA15AA）复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18-B18-B）第26页，共56页，编辑于2022年，星期五l l小儿用氨基酸注射液（18AA-）l l小儿用氨基酸注射液（18AA-）第27页，共56页，编辑于2022年，星期五作用：作用：l l提供热量（提供热量（提供热量（提供热量（9Kcal/1g9Kcal/1g9Kcal/1g9Kcal/1g）l l减轻蛋白质消耗减轻蛋白质消耗减轻蛋白质消耗减轻蛋白质消耗l l无利尿副作用无利尿副作用无利尿副作用无利尿副作用按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为按照脂肪酸碳链的长短，常用的脂肪乳剂可分为长链甘油长链甘油长链甘油长链甘油三酯三酯三酯三酯(LCT)(LCT)(LCT)(LCT)和中链甘油三酯和中链甘油三酯和中链甘油三酯和中链甘油三酯(MCT)(MCT)(MCT)(MCT)两大类。碳链为两大类。碳链为两大类。碳链为两大类。碳链为 8 8 8 8 l2 l2 l2 l2 的的的的 MCT MCT MCT MCT 具有代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状具有代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状具有代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状具有代谢速率快、基本不沉积在组织内、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点。内皮系统功能等优点。内皮系统功能等优点。内皮系统功能等优点。MCT MCT MCT MCT 乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良者。由于者。由于者。由于者。由于 MCT MCT MCT MCT 中不含必需脂肪酸中不含必需脂肪酸中不含必需脂肪酸中不含必需脂肪酸(EFA)(EFA)(EFA)(EFA)，而且大量输入会产生毒性，而且大量输入会产生毒性，而且大量输入会产生毒性，而且大量输入会产生毒性，因此用于临床的是因此用于临床的是因此用于临床的是因此用于临床的是 LCT LCT LCT LCT 与与与与 MCT MCT MCT MCT 各占各占各占各占 50 50 50 50的物理混合制剂的物理混合制剂的物理混合制剂的物理混合制剂。第28页，共56页，编辑于2022年，星期五剂型剂型：普通脂肪乳-长链甘油三酯(LCT)10%20 10%20 30 30中长链脂肪乳(LCT/MCT)减轻肝脏负担，适合长期肠外营养或肝功减轻肝脏负担，适合长期肠外营养或肝功能不全者能不全者治疗型脂肪乳 -3-3脂肪酸，有阻断炎症反应，保护重要脂肪酸，有阻断炎症反应，保护重要器官功能器官功能,具有促进蛋白合成，改善氮平衡具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用。的作用。第29页，共56页，编辑于2022年，星期五l根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的热卡的30%30%50%50%，某些情况下可达到，某些情况下可达到60%60%以上。成人常用剂量为以上。成人常用剂量为1.21.21.5g/1.5g/（kg.daykg.day）。）。l为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于应当不低于0.2g/kg.d0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。倍。l含脂肪乳剂输注液的输注时间应在含脂肪乳剂输注液的输注时间应在1616小时以上，最好能够小时以上，最好能够2424小时均匀小时均匀输注。输注。l第第1 1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含如输注只含LCTLCT的脂肪乳剂时应低于的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)0.1g/(kg.h)，而输注含，而输注含MCT/LCTMCT/LCT的脂肪乳剂时应低于的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)0.15g/(kg.h)。l危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。第30页，共56页，编辑于2022年，星期五三全营养混合液l混合营养液是由各种营养成分混合营养液是由各种营养成分按比例按比例配配l制而成。各营养素各司其职，有利于合制而成。各营养素各司其职，有利于合l成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释，成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释，l可用于外周静脉，还可避免输注过快引可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的起的负反应负反应。并且可以根据情况。并且可以根据情况调整含调整含量量。第31页，共56页，编辑于2022年，星期五第32页，共56页，编辑于2022年，星期五第33页，共56页，编辑于2022年，星期五l预灌注标准全合一营养液，由两个密封条隔成三个独立的腔室，在预灌注标准全合一营养液，由两个密封条隔成三个独立的腔室，在严格无菌的生产环境下，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂分别置于三严格无菌的生产环境下，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂分别置于三腔之中。在临床使用时，只需将两个密封条撕开，即可完成全合一腔之中。在临床使用时，只需将两个密封条撕开，即可完成全合一营养液的混合过程，应用于患者营养液的混合过程，应用于患者 l首先上市的两个规格（首先上市的两个规格（1440ml1440ml、1920ml1920ml）已经能够满足大部分病人肠外）已经能够满足大部分病人肠外营养的需要。配方合理，符合低氮低热卡趋势。如患者有部分胃肠道功营养的需要。配方合理，符合低氮低热卡趋势。如患者有部分胃肠道功能可与口服或肠内营养联合应用能可与口服或肠内营养联合应用 l周围静脉输注，方便临床应用周围静脉输注，方便临床应用通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11)注射液第34页，共56页，编辑于2022年，星期五四四全胃肠外营养所用的营养液全胃肠外营养所用的营养液 的要求：的要求：1.1.每日供氮和热量的要求，氮为每日供氮和热量的要求，氮为0.20.24g/kg/d；热量为；热量为4045Kcal/kg/d。2.氮氮(g)和热量之比为：和热量之比为：1:150200Kcal。3.含有适量的电解质、维生素和微量元含有适量的电解质、维生素和微量元素。素。第35页，共56页，编辑于2022年，星期五 4.4.脂肪乳剂的补充。脂肪乳剂的补充。5.5.胰岛素的应用，胰岛素的应用，胰岛素：葡萄胰岛素：葡萄 糖糖1U1U8 81010克克。6.6.必需氨基酸必需氨基酸和和非必需氨基酸非必需氨基酸的的 含量一般为含量一般为1:21:2。静脉全营养液的配方参见课本第静脉全营养液的配方参见课本第 167167页表页表11-211-2。第36页，共56页，编辑于2022年，星期五五五肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营养的补根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营养的补给途径分为：给途径分为：1.1.（周围）浅静脉（周围）浅静脉营养。营养。2.2.（中心）静脉（中心）静脉营养两种。营养两种。根据营养液含量和治疗目的不同分为：根据营养液含量和治疗目的不同分为：1.1.部分静脉营养部分静脉营养（蛋白节省疗法）。（蛋白节省疗法）。2.2.全静脉营养全静脉营养。第37页，共56页，编辑于2022年，星期五第38页，共56页，编辑于2022年，星期五第39页，共56页，编辑于2022年，星期五lCPN：适用于长期PN支持者。不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。lPPN：适用于用量少，支持时间不超过两周者。技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。第40页，共56页，编辑于2022年，星期五第41页，共56页，编辑于2022年，星期五l 静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。第42页，共56页，编辑于2022年，星期五六六并发症并发症(Indication)(Indication)：1.1.代谢性并发症代谢性并发症（1 1）补充不足补充不足：电解质紊乱，微量元素：电解质紊乱，微量元素 缺乏，必需脂肪酸缺乏等缺乏，必需脂肪酸缺乏等（2 2）糖代谢紊乱糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性：低血糖，高血糖，高渗性 非酮性昏迷，肝功能损害。非酮性昏迷，肝功能损害。（3 3）本身引起的并发症本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石，：胆囊内胆泥和结石，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减 退。退。第43页，共56页，编辑于2022年，星期五 2.2.技术性并发症：技术性并发症：因因输注操作有误输注操作有误引起。引起。气胸气胸血胸血胸和和 血肿血肿最多见。最多见。血栓血栓神经损伤神经损伤及及 导导 管折断管折断是常见的并发症。是常见的并发症。空气栓塞空气栓塞是是 最严重的并发症。最严重的并发症。第44页，共56页，编辑于2022年，星期五3感染性并发症感染性并发症l主要是导管性主要是导管性脓毒症脓毒症，与置管技术，与置管技术 导导l管使用及护理有关。管使用及护理有关。表现为表现为寒战寒战 高热，高热，l重者可致感染性休克。重者可致感染性休克。预防措施预防措施是严格遵是严格遵l守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，l导管定期护理等。导管定期护理等。由由于于静静脉脉输输液液方方式式的的改改进进、无无菌菌观观念念加加强强及及抗抗生生素素的的有有效效使使用用，经经中中心心静静脉脉全全营营养养液液的的治治疗疗时时间间得得以以延延长长，败败血血症症的的发发生生率已明显减少。率已明显减少。第45页，共56页，编辑于2022年，星期五七七 肠外营养的检测肠外营养的检测l1.全身情况：全身情况：有无脱水，水肿，发热，黄疸有无脱水，水肿，发热，黄疸l等。等。l2.血清电解质血清电解质 血糖及血气分析：血糖及血气分析：开始每天开始每天l测定，以后每周测定，以后每周12次。次。l3.肝肾功能：肝肾功能：美美12周周1次。次。l4.营养指标：营养指标：第46页，共56页，编辑于2022年，星期五第四节 肠内营养l凡胃肠道功能正常，或存在部分功能凡胃肠道功能正常，或存在部分功能l者，营养支持应首选者，营养支持应首选肠内营养肠内营养。其过程。其过程l符合生理符合生理，肝可以，肝可以发挥解毒作用发挥解毒作用，维持维持l胃肠道功能。胃肠道功能。肠内营养无严重并发症，肠内营养无严重并发症，l简易安全，经济是其最大简易安全，经济是其最大优点优点。第47页，共56页，编辑于2022年，星期五一一肠内营养制剂肠内营养制剂l1.整蛋白为主的制剂：整蛋白为主的制剂：l2.蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制l剂：剂：l3.其他：要素饮食，自制饮食等其他：要素饮食，自制饮食等。第48页，共56页，编辑于2022年，星期五l有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度24%24%，能量，能量1kCal/ml 1kCal/ml l根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：l以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：l蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；l碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；l脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；l溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。第49页，共56页，编辑于2022年，星期五l以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊碳水化合物源为低聚糖、糊精；精；脂肪源为大豆油及中链甘油脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；三酯；渗透压为渗透压为470-850mmol/L470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者适于胃肠道功能不良者 第50页，共56页，编辑于2022年，星期五二二肠内营养的实施肠内营养的实施1.途径：途径：（1）鼻胃管鼻胃管（2）十二指肠或空肠管十二指肠或空肠管（3）胃造瘘胃造瘘（4）空肠造瘘空肠造瘘2.采用缓慢采用缓慢 匀速匀速 持续输注的方法。持续输注的方法。第51页，共56页，编辑于2022年，星期五三三并发症的防治并发症的防治l1.误吸：误吸：吸入性肺炎。吸入性肺炎。由于病人年老体由于病人年老体l弱昏迷或胃潴留引起。弱昏迷或胃潴留引起。l2.肠道反应肠道反应：恶心呕吐：恶心呕吐 腹胀腹胀 腹痛腹痛 l腹泻。与输入速度和浓度有关。腹泻。与输入速度和浓度有关。l3.不适反应。不适反应。第52页，共56页，编辑于2022年，星期五四四肠内营养适应証肠内营养适应証l1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄l入者：入者：如昏迷如昏迷 严重烧伤严重烧伤 危重病人危重病人l2.胃肠功能不良者：胃肠功能不良者：消化道瘘消化道瘘 短肠综短肠综l合征患者。合征患者。l3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不胃肠功能基本正常伴其他器官功能不l良者：良者：如糖尿病如糖尿病 肝肾衰竭者。肝肾衰竭者。l4.特殊疾病手术后：特殊疾病手术后：第53页，共56页，编辑于2022年，星期五 4.4.胃肠内营养补给胃肠内营养补给注意事项：注意事项：患患者者至至少少要要有有100cm100cm功功能能空空肠肠和和150cm150cm的的回回肠肠，保保存存健健全全的的回回盲盲瓣瓣及及部部分分结结肠肠，才才能能保保证证营营养养液液的的充充分分吸吸收收。多多为为持持续续滴滴注注，饲饲管管常常置置于于十十二二指指肠肠或或空空肠肠上上段段，以以减减少少胃肠道的刺激。胃肠道的刺激。有有导导致致导导管管机机械械并并发发症症（如如管管周周漏漏）、胃胃肠肠并并发发症症（如如腹腹胀胀、恶恶心心）和和代代谢谢并并发发症症（如如高高糖糖血血症症）的的可可能能，能能口口服服者者勿勿滥滥用。用。第54页，共56页，编辑于2022年，星期五 通通常常要要经经过过一一段段适适应应期期，才才能能逐逐渐渐耐耐受受全全营营养养量量和和全全浓浓度度。浓浓度度以以10%10%开开始始，逐逐渐渐调调至至25%25%；滴滴速速从从50ml/h50ml/h开开始始，逐逐渐渐增增加加，不不超超过过100100120ml/h120ml/h，以以免免引引起起腹腹泻。泻。溶液温度维持在溶液温度维持在40C40C左右。左右。溶液要在溶液要在2424小时内用完。小时内用完。第55页，共56页，编辑于2022年，星期五l肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。l周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。用周围静脉营养。l肠内营养不足时，可用肠外营养加强。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。l营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。肠外营养。l营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。第56页，共56页，编辑于2022年，星期五