麻醉深度和术后认知功能障碍PPT课件.ppt

关于麻醉深度与术后认知功能障碍第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月病人最担心的麻醉问题病人最担心的麻醉问题v失去记忆失去记忆v术中知晓术中知晓v术后疼痛术后疼痛v术后恶心呕吐术后恶心呕吐v死亡死亡第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia 麻醉深度二重性麻醉深度二重性 to be or not to be第三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月术中知晓媒体关注术中知晓媒体关注第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月精神创伤和索赔精神创伤和索赔索赔、投诉索赔、投诉：美国针对麻醉医生的诉讼有美国针对麻醉医生的诉讼有2%2%关于术中知晓关于术中知晓平均赔付平均赔付$18000$18000对病人的影响对病人的影响：Post-Traumatic Stress Disorder（PTSD）30-50%30-50%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健康问题 心理和行为异常心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 知晓病人知晓病人1:41:4与对照组匹配与对照组匹配 v 71%71%知晓组知晓组 vs.12%vs.12%对照组符合对照组符合PTSDPTSDv odds ratio=13.3(1.4-650),p odds ratio=13.3(1.4-650),p0.020.02v 症状持续中位数症状持续中位数4.7yr4.7yr（4.4-5.64.4-5.6）结论：结论：PTSDPTSD在知晓病人常见且持久在知晓病人常见且持久 预防知晓是必要的预防知晓是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8术中知晓患者术中知晓患者5 5年随访年随访 第六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素过度镇静是术后死亡率增高的独立影响因素 n=1064No drug protocolBlinded to BISOutcome=1 yr survivalRelative RiskCo-morbidity16Deep Hypnotic Time1.2BP80mmHg1.03Number of minutes BIS 45TGMonk,etal.AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月Sub-studiesv证实死亡率与镇静深度关系的报道证实死亡率与镇静深度关系的报道 来自于针对来自于针对BISBIS预防知晓预防知晓的前瞻性研究数据的前瞻性研究数据 对研究数据的追加分析对研究数据的追加分析B-AwareMylesPS,etal.Lancet2004,363:175763B-UnawareAvidanMS,etal.NEnglJMed2008,358:1097-108LindholmEkmanA,LindholmML,etal.ActaAnaesthesiolScand2004,48:206第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS 5 minBIS 5 minvhazard ratio for death hazard ratio for death 1.41(95%CI:1.02-1.95;1.41(95%CI:1.02-1.95;P P 0.039)0.039)vodds ratios for MI 1.94(odds ratios for MI 1.94(P P 0.02)0.02)for stroke 3.23(for stroke 3.23(P P 0.01)0.01)v结论结论 低低BISBIS组术后死亡率和发病率风险明显增高组术后死亡率和发病率风险明显增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:81622B-Aware trial 4年随访年随访第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月n=4087,2 yr follow upT TBISBIS 45 45 预测术后预测术后1 1年和年和2 2年死亡率年死亡率v hazard ratio=1.13 和和 1.18v ASA IV=19.3v malignancy status=9.3 v age80=2.93Lindholms subsduty-2 年随访年随访Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月B-Unawaretrial-3年随访年随访v心脏手术术后三年内的死亡率为心脏手术术后三年内的死亡率为17.8%(460)17.8%(460)v证实累积低证实累积低BISBIS与术后死亡率之间的关系与术后死亡率之间的关系 术中术中BISBIS4545的累积时间每增加的累积时间每增加1hr1hr 死亡风险增加死亡风险增加 29%29%v围术期死亡率增加的其他因素包括：围术期死亡率增加的其他因素包括：EuroSCOREEuroSCORE、红细胞输注、红细胞输注、术中输去甲肾上腺素、术中输去甲肾上腺素、ICUICU住院时间延长住院时间延长 KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月ICUICU患者镇静的利与弊患者镇静的利与弊CaseCase一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受一位院士心脏冠脉搭桥手术后的感受ICU 4ICU 4天死的念头都有天死的念头都有第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月ICUICU病人证实死亡率与病人证实死亡率与催眠状态的关系是存在的催眠状态的关系是存在的vICUICU机械通气的镇静病人机械通气的镇静病人BISBIS监测监测v39%39%经历了脑电图爆发抑制经历了脑电图爆发抑制v两组人口学和疾病严重程度相似两组人口学和疾病严重程度相似v经历了爆发抑制的病人经历了爆发抑制的病人 6 6个月死亡率显著高于没有经历的病人个月死亡率显著高于没有经历的病人 （59%vs.33%59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppressioninsedated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:31717第十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月过度镇静可能有害过度镇静可能有害vThe Awakening and Breathing Controlled TrialvICUICU病人白天清醒自主呼吸病人白天清醒自主呼吸v减少减少50%50%镇静药用量镇静药用量v减少减少ICUICU机械通气天数机械通气天数 v最重要最重要 降低一年死亡率降低一年死亡率v与增加远期神经心理创伤（与增加远期神经心理创伤（PTSDPTSD）没有关联）没有关联v证实深度镇静和遗忘作用证实深度镇静和遗忘作用 对大多数危重症病人并非必需对大多数危重症病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesintheawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:18391第十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月麻醉深度和死亡率之间存在着联系麻醉深度和死亡率之间存在着联系 是现象还是本质？是现象还是本质？BISBIS仅能够确定哪些病人仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感大脑对麻醉药极其敏感？使用使用BISBIS避免深麻醉避免深麻醉我们能够改善预后我们能够改善预后第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月casev8080岁，女，胆道结石开腹手术岁，女，胆道结石开腹手术v丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管v七氟烷维持麻醉七氟烷维持麻醉,BIS,BIS监测监测v1MAC BIS 301MAC BIS 30多多v0.5MAC BIS 400.5MAC BIS 40左右左右v生命体征平稳，麻醉恢复顺利生命体征平稳，麻醉恢复顺利v无术中知晓无术中知晓第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月？BISBIS仅能够确定哪些病人大仅能够确定哪些病人大脑对麻醉药极其敏感脑对麻醉药极其敏感v 低低BISBIS是并存疾病和死亡临近的一个标志是并存疾病和死亡临近的一个标志v 高危病人对麻醉药的敏感性高危病人对麻醉药的敏感性 比较为健康的病人更高比较为健康的病人更高v 术中低术中低BISBIS值可能有助辨别出高危病人值可能有助辨别出高危病人v 优化术中优化术中BISBIS值并不能否改善高危病人预后值并不能否改善高危病人预后第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月高危病人对麻醉药敏感性增加高危病人对麻醉药敏感性增加 研究低研究低BISBIS与预后的文章都证实与预后的文章都证实v术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素术前合并症是术后死亡率的重要独立危险因素vB-UnawareB-Unaware研究，低研究，低BISBIS（4545持续持续4h4h）83%83%有心血管病有心血管病/67%/67%高血压需高血压需-阻滞剂阻滞剂v相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低相同麻醉剂量高危较健康患者产生较低BISBISv中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感中度认知障碍患者对丙泊酚更敏感v痴呆患者和脑瘫儿童痴呆患者和脑瘫儿童-清醒时清醒时EEGEEG数值偏低数值偏低（AnesthAnalg2009;109:1428）第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月昏迷患者生存与死亡昏迷患者生存与死亡BISBIS差异差异第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月浅镇静浅镇静减少术后谵妄减少术后谵妄v腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静腰麻下老年髋关节手术病人浅镇静 （增加反应性程度）（增加反应性程度）BISBIS目标目标8080 与用丙泊酚镇静与用丙泊酚镇静 BIS 50BIS 50左右比较左右比较 明显减少术后谵妄发生率明显减少术后谵妄发生率 Sieber.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandthedevelopmentofpostoperativedeliriuminelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.MayoClinProc2010;85:1826？使用使用BISBIS避免深麻醉避免深麻醉 我们能够改善预后我们能够改善预后第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月BISBIS监测避免麻醉过深脑电爆发抑制监测避免麻醉过深脑电爆发抑制降低术后谵妄发生率降低术后谵妄发生率 0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 Odds RatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118(4)：809-817 4 4项项metameta分析分析 第二十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月术后谵妄的独立危险因素术后谵妄的独立危险因素vBIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesiav28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)谵妄谵妄 v独立危险因素独立危险因素 Lowaveragevolatileanestheticdose,intraoperativetransfusion,ASAphysicalstatus,EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation v需低麻醉药浓度的患者需低麻醉药浓度的患者 全身情况差，对麻醉药更敏感全身情况差，对麻醉药更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118(4)：809-817第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月有知晓的有知晓的ICUICU患者较少认知功能障碍患者较少认知功能障碍vICUICU期间不愉快的记忆期间不愉快的记忆 可以导致创伤后应激紊乱（可以导致创伤后应激紊乱（PTSDPTSD）v研究显示研究显示 PTSD PTSD 更多与更多与 ICUICU期间的妄想（期间的妄想（delusionaldelusional）记忆有关）记忆有关v而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成而真实记忆即便是痛苦的却不容易造成PTSDPTSDvICUICU期间有知晓的病人比期间有知晓的病人比 无知晓的病人较少认知功能障碍无知晓的病人较少认知功能障碍v避免避免ICUICU过度镇静和遗忘过度镇静和遗忘 对远期的神经心理和认知功能有益对远期的神经心理和认知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntNeuropsycholSoc2007;13:595605第二十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月科学态度分析科学态度分析-客观现象客观现象vBISBIS作为唯一客观指标存在局限性作为唯一客观指标存在局限性 低低BIS=BIS=深麻醉？深麻醉？v病情与病情与BISBIS的关系的关系 高危患者对麻醉药的敏感性增加高危患者对麻醉药的敏感性增加v手术中低手术中低BISBIS与死亡率的联系与死亡率的联系 -仅仅是现象而不是病因仅仅是现象而不是病因 -低低BISBIS死亡率高死亡率高 Yes Yes -改善改善BISBIS改善死亡率改善死亡率？第二十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月术后认知功能恢复术后认知功能恢复 POCDPOCD发生率（非心脏手术）发生率（非心脏手术）术后术后1 1周周 26%26%3 3月月 10%10%6 6月月 5%5%12 12月月 1%1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction.Anesthesiology2009;110:548-55.第二十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月正确正确认识认识POCDPOCDvPOCDPOCD不是一个临床诊断不是一个临床诊断v定义定义-老年人在手术和麻醉后老年人在手术和麻醉后 记忆力、注意力记忆力、注意力和信息处理能力障碍和信息处理能力障碍vPOCD-POCD-轻度轻度(mild)(mild)认知障碍认知障碍 除外谵妄、痴呆、遗忘症除外谵妄、痴呆、遗忘症 只有神经心理学测试才能检测出来只有神经心理学测试才能检测出来 至少至少2 2个认知领域下降个认知领域下降/至少持续至少持续2 2周周vPOCDPOCD的发病与术后一年死亡的风险增加相关的发病与术后一年死亡的风险增加相关 MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.第二十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 正确正确认识认识POCDPOCDvPOCDPOCD判断标准判断标准 MMSEMMSE？判断时间判断时间？vPODPOD与与POCDPOCD的关系的关系 二者二者发生时间发生时间 POD POD对远期认知损害对远期认知损害v 早期早期POCDPOCD临床意义？临床意义？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93第二十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 POCDPOCD临床临床客观存在客观存在 -术后一周术后一周POCDPOCD调查局限性调查局限性POCDPOCD发病率发病率(术后术后1 1周非心脏手术周非心脏手术)v48.5%(33/68)Iso 48.5%(33/68)Iso 关节置换关节置换 ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461 v31.6%(30/96)34.5%31.6%(30/96)34.5%骨科，骨科，27.0%27.0%腹部腹部 WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelatedwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134 第二十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 术后早期术后早期POCDPOCD的远期意义提出质疑的远期意义提出质疑v214非痴呆患者非痴呆患者和和361轻度痴呆患者轻度痴呆患者retrospectivecohortstudydatingtotheyear1979v未发现长期的认知功能下降未发现长期的认知功能下降 与手术和疾病有独立关系与手术和疾病有独立关系 以及与加速痴呆的发展有联系以及与加速痴呆的发展有联系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectswasnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillnessAnesthesiology2009,111:964-70第二十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月老年大鼠异氟烷麻醉老年大鼠异氟烷麻醉后后远期远期（4 4月）认知功能月）认知功能 GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15第三十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月麻醉药与麻醉药与POCDPOCDv 麻醉药神经毒性的实验研究证据麻醉药神经毒性的实验研究证据v 麻醉药神经毒性在人类还没有确切证据麻醉药神经毒性在人类还没有确切证据v 第二届国际围术期神经毒性研讨会第二届国际围术期神经毒性研讨会 麻醉药是否会导致麻醉药是否会导致POCDPOCD及痴呆及痴呆 仍存在很大争议仍存在很大争议SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第三十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月脆弱的大脑更加易感脆弱的大脑更加易感 麻醉药伤害性刺激麻醉药伤害性刺激 诱导产生的诱导产生的 内源性保护性反应内源性保护性反应麻醉药产生的过度应激麻醉药产生的过度应激和体内内在的和体内内在的或诱发的易损伤性或诱发的易损伤性平衡的打破平衡的打破 第三十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 患者自身问题患者自身问题vPOCDPOCD不是一个新出现的疾病不是一个新出现的疾病v因为在不同损伤程度和复杂程度的手术后因为在不同损伤程度和复杂程度的手术后（冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等）（冠脉搭桥术、择期髋关节置换术、冠脉血管造影术等）老年患者发病率相似老年患者发病率相似v手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已手术不过是将术前已存在的脑损伤诱发出来而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 患者术后早期改变对远期预后的影响？患者术后早期改变对远期预后的影响？v老年关节置换术后老年关节置换术后24h24h脑脊液内脑脊液内A A 水平水平 异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高异氟烷麻醉组较单纯腰麻组显著升高v老年老年POCDPOCD与内源性甲醛水平增高有关与内源性甲醛水平增高有关v老年老年POCDPOCD与与氧化应激反应有关氧化应激反应有关v老年老年POCDPOCD与与内源性褪黑素水平波动有关内源性褪黑素水平波动有关XieandYuesgroup第三十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月长时间谵妄与远期认知功能损害长时间谵妄与远期认知功能损害v821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselinevDelirium74%duringthehospitalstayvAt3months,40%hadcognitionscores1.5SDbelowthepopulation26%hadscores2SDbelowthepopulation(similartopatientswithmildAlzheimersdisease)vat12months34%and24%ofallpatientswithassessmentsv长时间谵妄是术后长时间谵妄是术后3 3月和月和1212月月 认知功能损害的独立危险因素认知功能损害的独立危险因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):13061316第三十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487492第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCDvAge(yrs)72 8 vs.71 5vDurationofoperation(min)182 67 vs.193 92v结论：结论：Hippocampal volume had great influence on Z score,and had negative correlation with Z score.WenOuyang.JAnesth(2013)27:487492第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 手术与大脑可塑性手术与大脑可塑性v利用利用ADAD神经影像学计划的两个队列神经影像学计划的两个队列 手术倾向匹配的未手术队列手术倾向匹配的未手术队列(n n=123)=123)和手术队列和手术队列(n n=41)=41)v术后半年随访术后半年随访 手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩手术患者发生更为严重大脑皮质和海马萎缩v二次随访时二次随访时 队列间影像学和认知测试的差异不再显著队列间影像学和认知测试的差异不再显著 一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复一些患者的脑局部体积增大或从萎缩中恢复KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:60312.第三十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月锻炼使大脑皮质体积增加锻炼使大脑皮质体积增加v手术合并疼痛、感染和炎症显著影响认知手术合并疼痛、感染和炎症显著影响认知 加重老化相关的认知下降加重老化相关的认知下降v抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减抗炎药物减轻年龄相关的脑体积缩减v肾移植患者认知功能持续改善肾移植患者认知功能持续改善v冠脉搭桥和关节置换使疼痛和炎症减轻冠脉搭桥和关节置换使疼痛和炎症减轻 生活质量和认知持续改善生活质量和认知持续改善 背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加背外侧前额叶、前扣带回和杏仁核等灰质增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesiology2012;116:5102第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月 围术期大脑可塑性的启示围术期大脑可塑性的启示v脑与心脑与心、肾等器官一样肾等器官一样 急性术后功能障碍常见急性术后功能障碍常见v手术缓解疼痛和炎症以及生活质量的恢复手术缓解疼痛和炎症以及生活质量的恢复 神经解剖改变并伴随认知改善神经解剖改变并伴随认知改善v脑终生保持可塑性和适应性功能重组的能力脑终生保持可塑性和适应性功能重组的能力 对于老年手术患者意义重大对于老年手术患者意义重大v高危患者高危患者 类似类似维护维护心肺功能最佳状态心肺功能最佳状态 减轻急性神经系统功能恶化减轻急性神经系统功能恶化第四十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月Optimised Anaesthesia to Reduce POCD in Older Patients Undergoing Elective Surgery,aRandomisedControlledTrialv192 surgical patients and 138 controls,POCDweresignificantlyhigherafter52weeksinthesurgicalpatientsthanamongtheagematchedcontrols.v术中术中BIS and cerebral oxygenation监测干预减少监测干预减少POCDPOCDBallardC,etal.PLoSONE2012,7(6)|e37410第四十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月麻醉深度小结麻醉深度小结v术中知晓导致术中知晓导致PTSDPTSD持续数年持续数年v麻醉深度对手术患者的预后影响还需深入探讨麻醉深度对手术患者的预后影响还需深入探讨v高危患者对麻醉药敏感性的增加高危患者对麻醉药敏感性的增加 给麻醉深度监测带来不确定性给麻醉深度监测带来不确定性v寄希望调控麻醉深度能改善手术患者预后寄希望调控麻醉深度能改善手术患者预后v麻醉深度监测的必要性可以画句号了！麻醉深度监测的必要性可以画句号了！第四十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月术后认知功能障碍小结术后认知功能障碍小结vPOCDPOCD多数是短期的多数是短期的 -随时间恢复随时间恢复 部分部分可能持续数月或数年可能持续数月或数年v研究研究POCDPOCD远期影响更有临床意义远期影响更有临床意义v脆弱脆弱的大脑的大脑 vs.vs.大脑可塑性大脑可塑性 手术招致术后早期认知障碍手术招致术后早期认知障碍 但也能使患者在认知方面持续获益但也能使患者在认知方面持续获益v高危患者高危患者 关注减轻急性神经系统功能恶化关注减轻急性神经系统功能恶化 术中知晓、麻醉过深、术后谵妄术中知晓、麻醉过深、术后谵妄 POCD POCD、脑卒中、术后慢性疼痛、脑卒中、术后慢性疼痛第四十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第四十四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月