中西医结合儿科学重要.docx

,第一单元儿科学基础细目一：小儿年龄分期与生育一、胎儿期从卵子和精子结合到小儿出生，属于胎儿期。目前国内将胎龄满28周至出生后7足天，定为围生期二、新生儿期从出生后脐带结扎开始，至生后满28天，称为新生儿期。三、婴儿期出生28天后至1周岁为婴儿期四、幼儿期1周岁后至3周岁为幼儿期五、学龄前期3周岁以后（第4年）到入小学前（67岁），称为学龄前期。此期儿童易患肾炎、风湿热等疾病。六、学龄期从67岁至1214岁，称为学龄期。学龄期 67岁至1214岁，称为学龄期。此期体格稳步增长，脑的形态发育已基本与成人相同。此期应注意预防近视眼和龋齿。七、青春期女孩从1112至1718岁，男孩从1314至1820岁，称为青春期。此期生殖系统发育迅速，第二性征逐渐明显，应进行生理、心理卫生和性知识教育。【体格生长发育的常用指标】1.体重 正常小儿出生时的体重平均为3kg，前半年每月平均增加700g，粗略估计小儿的体重公式：1周岁内：16个月体重（kg）=出生时体重+月龄0.7712个月体重（kg）=6+0.5月龄2岁12岁：体重（kg）=年龄2+82.身长（高）（cm）=年龄7+703.头围 新生儿头围平均34cm，第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，1岁时头围为46cm，2岁时达48cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，过小见于脑发育不全及小头畸形。4.胸围 沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围平均32cm，11.5岁时头围胸围相等。5.囟门 前囟约在11.5岁时闭合，前囟检查对儿科临证很重要。早闭或过小见于头小畸形；迟闭或过大见于佝偻病、克汀病或脑积水；前囟饱满为颅内压增高，常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囟凹陷见于极度消瘦或脱水者。6.脊柱 脊柱的变化反映椎骨的发育情况。3个月的婴儿能抬头时，出现凸向前的颈曲；6个月后会坐时，出现凸向后的胸曲；1岁会走时，出现凸向前的腰曲。7.牙齿 牙齿分为乳牙及恒牙两种。约自6个月起（410个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙可视为异常，2岁以内乳牙的数目约为月龄减6。乳牙共20个，最晚2岁半出齐。67岁乳牙开始脱落换恒牙。1730岁恒牙出齐，共2832个。【各年龄段呼吸、脉搏、血压常数】血压收缩压（mmHg）：80+年龄2舒张压（mmHg）：收缩压23【生长发育规律】1.一般规律中华考试网(wwwExamw。com)（1）头尾生长规律：小儿生长为先头部后下肢。（2）由近及远规律：先躯干后四肢。（3）初级到高级：智能发育为先感性认识后理性认识。（4）由简单到复杂。（5）由粗到细：动作的发育为先粗运动后精细运动。2.各器官生长速度不平衡 小儿生长是不断进行的，但各器官的生长速度有其阶段性。一般体格发育在出生半年内生长速度最快，以后逐渐减慢，到青春期又稍加快；神经系统先快后慢；生殖系统先慢后快；淋巴系统先快，在学龄期超过正常，以后逐渐减慢并恢复到成人水平。【感觉、运动及语言发育】一般小儿3个月俯卧时可以抬头，67个月能独自坐稳，8个月会爬，1岁能行走，2岁会跳，3岁才能快跑细目三：小儿喂养与保健【营养基础】胎儿依靠孕母供给营养，出生后营养素则主要来自所摄取的食物。小儿营养与成人不同之处在于其需要保证不断生长发育所需的各种营养素和能量，故良好的营养可促进生长发育。营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。【能量、营养物质、水的供应】1.能量的需要小儿能最的需要分五个方面：即基础代谢、生长发育、食物的特殊动力作用、活动所需、排泄消耗。以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。1岁以内婴儿能量需要的总量为每日460kJkg（110kcalkg），以后每增加3岁减去42kJkg（10kcalkg）；到15岁每日约为250kJkg（60kcalkg）。2.营养物质 营养物质包括蛋白质、脂肪、糖、维生素与矿物质、水。其中，蛋白质所供热量占总热量的10%15%。构成人体蛋白质的氨基酸有二十余种，其中8种必须由食物供给。脂肪是供给热量的重要来源，占总热量的25%30%，婴幼儿需要脂肪量每日46gkg，6岁以上需要每日3gkg。糖类是人体热量的主要来源，占总热量的50%60%，每克糖产热17.2kJ，婴儿需糖量每日1012gkg，2岁以上小儿需糖量约每日10gkg。维生素与无机盐每日需要量甚微，虽不产生热量，但对维持生长发育与生理功能均不可缺。3.水的供应正常婴儿需水量为每日100150mLkg，13岁约需每日110mLkg，以后每隔3年减少每日25mLkg。成人需水量为每日50mLkg。【母乳喂养的优点和方法】优点：母乳是婴儿最适宜的天然营养品。母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为1：3：6；母乳易于消化、吸收和利用；含有丰富的抗体和免疫活性物质，有抗感染和抗过敏的作用；母乳温度适宜、经济、卫生；母乳喂养能增进母子感情；产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。方法：时间：主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过20分钟；方法：取坐位；断奶：一般在1012个月可完全断奶，最迟不超过一岁半。【人工喂养的基础知识】由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。人工喂养不如母乳，但如能选用优质乳品或代乳品，调配恰当，供量充足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化；另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。稀释度与小儿月龄有关，生后不满2周采用2：1奶（即2份牛奶加1份水）；以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；满月后即可进行全奶喂养。加糖量为每100mL加58g；婴儿每日约需加糖牛奶110mLkg（100ml奶提供65kcalkg，加上糖后约为100kcalkg.婴儿需要110kcalkg），需水每日150mL/kg。【辅助食品的添加原则 】添加辅食时应遵照循序渐进的原则进行。添加辅食的原则有：从少到多，以使婴儿有一个适应过程；由稀到稠，如从米汤开始到稀粥，再增稠到软饭；由细到粗，如从菜汁到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；由一种到多种，习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种。如出现消化不良应暂停喂食该种辅食，待恢复正常后，再从开始量或更小量喂起；天气炎热和婴儿患病时，应暂缓添加新品种。【小儿保健的主要内容、传染病管理和计划免疫】早诊断、早治疗、早隔离，管好传染源，减少交叉感染，控制播散。细目二：小儿生理病理特点一、小儿生理特点1.脏腑娇嫩，形气未充 2.生机蓬勃，发育迅速二、小儿病理特点1.发病容易，传变迅速肾藏精，为先天之本、生命之根.“易虚易实”、“易寒易热”。2.脏气清灵，易趋康复三、小儿稚阴稚阳学说的意义“稚阴稚阳”之说表述了小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚，形体和功能未臻完善的一面，而“纯阳”之说恰指生长迅速。由于稚阴稚阳，才需要迅速生长，由于生长旺盛，又使小儿形与气、阴与阳均显得相对不足，共同构成了小儿生理特点的两个方面。细目四：小儿诊法概要【儿科望诊的主要内容及临床意义】察目是望神的重点。有神.无神（2）望色：小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏、色泽变化易于显露。色泽即颜色与光泽，皮肤颜色分青、白、黄、赤、黑五种，简称五色。面呈红色，多主热证；面呈白色，多主寒证虚证；面呈黄色，多为体虚、湿盛；面呈青色，主寒、主痛、主惊、主瘀；面呈黑色，主寒证、肾虚、痛证、瘀证、水饮内停。（3）望形体：应按顺序观察头囟、躯干、四肢、毛发、指甲等部位。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者，属胎禀充足，营养良好，是身体健康的表现。毛发萎黄、皮肤干桔、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者，多为禀赋不足，或后天营养失调。头方发少、囟门迟闭，可见于佝偻病。头大颈缩、前囟宽大、头缝裂开、眼珠下垂者，见于解颅。皮肤干燥、缺少弹性、伴眼眶凹陷者，为脱水征象。（4）望姿态：“阳主动，阴主静”。喜伏卧者，多为内伤乳食；喜蜷卧者，多为内寒或腹痛；翻滚不安，呼叫哭吵，双手捧腹，多为腹痛；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；气促鼻煽，胸肋凹陷，常为肺炎喘嗽。2.局部望诊 包括头面、苗窍、指纹、二便及斑、疹、痧、痘。（1）舌象：小儿舌体柔软，活动自如，颜色淡红。望诊包括望舌质和舌苔。舌质：正常舌质呈淡红，不胖不瘦，润泽柔软，活动自如。舌质淡白为气血亏虚。舌苔：外感初起，病在卫表，舌苔薄白；薄白而干，或嫩黄者，为外感风热；薄白而润者，为外感风寒。（2）察目：首先观察眼神，若黑睛圆大、光亮灵活，为肝肾气血充沛；眼无光彩，二目无神，为病态；两目凝视，或直或斜，多为肝风内动；瞳孔散大，对光反射迟钝，病多危重；瞳孔缩小，多为热毒内闭，见于中毒（有机磷、毒蕈或某些药物）。注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂，结膜有是否充血、巩膜是否黄染。（3）望鼻：鼻塞，流清涕，伴有喷嚏，为风寒感冒；鼻流黄浊涕者，多为风热客肺；鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈者，多为肺经郁热，常见于鼻渊；鼻衄为肺经有热，血热妄行；鼻孔干燥，为肺热伤津，或燥邪犯肺；鼻翼煽动，兼有高热者，多为邪热壅肺。（4）望口：依次观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。唇干樱红，多为暴泻伤阴；上下唇紧闭者，多为风邪入络或肝风内动。口腔、舌部黏膜破溃糜烂，满口白屑，状如雪花，为脾经郁热，多见于鹅口疮；两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。牙龈红肿多属胃火上炎；咽红乳蛾肿大，为外感风热或胃热之火上炎；咽部有灰白色假膜，轻拭不去，重擦出血，白膜复生，常为白喉。（5）察耳：耳内流脓，牵耳作痛者，为肝胆火盛，见于化脓性中耳炎。若以耳垂为中心的弥漫肿胀疼痛，则为流行性腮腺炎。（6）望二阴：女孩前阴红赤而潮湿者，多为湿热下注，兼有瘙痒者，应注意有无滴虫。肛门潮湿有红疹，多为尿布皮炎，肛门瘙痒，入夜尤甚，多为蛲虫侵扰；便后直肠脱出，多属中气亏虚，见于脱肛。（7）辨斑疹：应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、按之有无退色、并发症状、发热与出疹的关系及恢复期表现。（8）察二便：乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发哭吵，常为肠套叠所致；大便呈灰白色者，可见于胆道闭锁。【指纹诊查的方法及临床意义】1.方法 观察3岁以下小儿食指桡侧前缘的浅表静脉。指纹可分为风、气、命三关。诊察时用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，在自然光下观察。正常指纹淡紫隐隐而不显于风关以上。2.意义（1）部位：指纹在风关者，病邪初入，邪浅病轻；达气关者，邪已深入，病情较重；透命关者，病情危重；透关射甲，病情凶险。（2）浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脉纹浮现；病邪在里，沉而不显。（3）色泽：纹色鲜红，为外感风寒；暗紫，为邪热郁滞；紫黑，为热邪深重或气滞血瘀；色青黑者，多为血络郁闭；指纹细淡、推之流畅者，多为正气不足。浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关侧轻重【小儿啼哭声的诊断意义】哭而有泪，哭声洪亮，是为常态。婴儿可因饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿引起不适而哭。哭声绵长，口作吮乳状，多为饥饿；突然大哭，声高而急，时或尖叫，时作时止者，多为腹痛；哭声嘶哑，伴呼吸不利，多为咽喉水肿；哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮。【儿科问个人史、预防接种史的内容】1.问个人史（1）出生史：包括胎次、产次、是否足月，母亲孕期健康状况，顺产或难产，接生技术，有无窒息、出血、感染，出生时体重和出生后评分等。（2）喂养史：包括喂养方式，代乳品种类，体重增长，添加辅食情况等。（3）生长发育史：身长、体重随年龄增长情况，动作发育、语言发育及社会适应能力。2.问预防接种史 了解实行计划免疫及免疫反应等情况。【小儿基本脉象】小儿脉象有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。浮沉分表里，迟数辨寒热，有力、无力定虚实。轻按能及为浮脉，多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；重按才能触及的为沉脉，多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；脉搏频速，一息六七次以上的数脉，多见于热证，数而有力为实热，数而无力为虚热。肝病、惊风可见弦脉；痰涎壅盛或积滞内蕴，常有滑脉。【小儿按诊（皮肤、头颅、胸腹、四肢）】1.按皮肤肤肿，按之凹陷不起者，多为脾肾阳虚；按之凹陷即起者，多为风水相搏；皮肤弹性差，多为伤津失水。肤冷有汗者，多为阳气不足；手足心灼热者，多为阴虚内伤或食积郁热。2.按头颅 前囟早闭者，多为头小畸形；逾期不闭，多为佝偻病；囟门凹陷者，多为阴液脱失；囟门突起者，多为热邪炽盛，或颅内压增高。小儿颈项两侧有结节肿大，多为痰毒蕴结，伴发热、咽痛、肝脾肿大者，见于传染性单核细胞增多症；若连珠成串，质地较硬伴盗汗者，应疑为结核病。3.按胸胁 胸骨凸出，前后径增大，称鸡胸；胸骨凹陷，呈漏斗状，称漏斗胸；肋骨软化被膈肌牵拉内陷成沟，称郝氏沟；胸肋触及串珠，肋缘外翻，均为佝偻病表现。正常肝下界在右锁骨中线肋缘下，婴儿不超过2cm，学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝。正常新生儿脾脏在左肋缘下12cm处可扪及，1岁以后不应触及。正常肝脾质地软，无压痛。4.按腹部 正常小儿腹部柔软、温和，按之不胀不痛。腹痛喜按、按之痛减，多属虚属寒；腹痛拒按、按之痛剧者，多为实邪内阻，或虫积、食积；腹部胀满、叩之如鼓声者，多为气滞；叩之浊音、有波动感者，多为腹水。5.按四肢 四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，为惊风之征；一侧或两侧肢体细弱，活动受限，可见于小儿麻痹症的后遗症。细目五：儿科辨证的意义一、八纲辨证的意义表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候二、脏腑辨证的意义在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，被认为是儿科病辨证最为重要的辨证方法之一。三、温病辨证的意义三焦辨证和卫气营血辨证。细目六：儿科治疗【小儿药物剂量计算的常用方法】1.按体重计算 是西医最常用、最基本的计算方法。应以实际测得体重为准，或按公式计算（小儿生长发育章节）获得。每日（次）剂量=病儿体重（kg）每千克体重需要量。年龄愈小，每千克体重剂量相对稍大，年长儿按体重计算剂量超过成人量时，以成人剂量限。2.按体表面积计算 此法较按年龄、体重计算更为准确。近小儿体表面积计算公式为：<30kg面积=体重（kg）0.035+0.1；>30kg面积=体重（kg）一300.02+1.05小儿剂量=小儿体表面积（）剂量（）3.按年龄计算 适用剂量幅度大，不需十分精确的药物，如营养类药物可按年龄计算，比较简单易行。4.按成人量折算 小儿剂量=成人剂量小儿体重（kg供小儿剂量的药物，得剂量一般偏小，故不常用。5.小儿中药用量新生儿用成人量的16，乳婴儿为成人量的13，幼儿为成人量的12，学龄儿童为成人量的23或成人量。【常用中医内治法则】细目七：小儿体液平衡的特点及小儿液体疗法一、小儿脱水程度判断脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。1.轻度脱水 失水量占体重5%以下（3050mLkg）。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。2.中度脱水失水量占体重的5%10%（50100mLkg）。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；跟窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。3.重度脱水 失水量占体重的10%以上（100120mLkg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。二、小儿代谢性酸中毒的主要临床表现临床表现：轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。较重酸中毒表现呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡、恶心、频繁呕吐、心率增快、烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆pH值<7.2时，心肌收缩无力，心率转慢，心输出量减少，周围血管阻力下降，致低血压，心力衰竭和室颤。半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。三、液体疗法液量计算1.液体疗法 是纠正失水、酸中毒、电解质紊乱，恢复和维持血容量、体液平衡的重要措施。输液前，要对脱水和电解质紊乱的性质、程度有正确的估计，并在此基础上制定出合理有效的补充方案。液体疗法计算主要包括累积损失、继续损失和生理需要等三个部分。2.液量计算（1）补充累积损失量定输液总量（定量）：轻度脱水3050mLkg；中度脱水50100mLkg；重度脱水100120mLkg。计算总量先给23，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1413。定输液种类（定性）：输液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液；等渗脱水补给12张含钠液；高渗脱水补给1315张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。定输液速度（定速）：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2：1含钠液，按20mLkg（总量不超过300mL）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于812小时内输完。高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢。（2）补充继续损失量在开始补液时造成脱水的原因大多继续存在，如腹泻、呕吐、胃肠引流等，以致体液继续丢失，如不予以补充又成为新的累积损失，应给予补充。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用类似的溶液补充。体液继续损失量一般每日1040mLkg，予以1312张含钠液。（3）补充生理需要量 尽量日服补充，对不能口服或口服量不足者可静脉滴注1415张含钠液，同时给予生理需要量的钾。长期输液或合并营养不良者，应注意蛋白质的补充第二单元新生儿疾病细目一：新生儿黄疸【生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别】1.生理性黄疸特点是：ww.Exam.CoM（1）黄疸出现时间较晚：一般在出生后23天（早产儿35天）。（2）黄疸持续时间较短：足月儿生后1014天消退；早产儿可延至34周完全消退。（3）黄疸程度较轻：血清总胆红素峰值足月儿<221molL（12.9mgdL，1mg约等于17mol）；早产儿<257molL（15mgdL）。（4）血清胆红素性质：以未结合胆红素为主，结合胆红素不超过34molL（2mgdL）。（5）伴随病证：均无伴随病证，一般全身情况好。（6）其他：预后良好，一般不需特殊治疗。2.病理性黄疸 系由于某些病理因素所引起的黄疸（高胆红素血症）。（1）黄疸出现时间较早或太晚：一般在生后24小时或36小时内即见，或于生后1周或数周出现。（2）黄疸持续时间长：足月儿常超过2周，早产儿常超过34周，或黄疸退而复现。（3）黄疸程度较重：足月儿血清总胆红素峰值超过221molL（12.9mgdL）；早产儿超过257molL（15mgdL），结合胆红素超过34molL（2mgdL）。（4）黄疸进展快：血清胆红素每日上升超过85molL（5mgdL）。（5）伴随病证：均有伴随病证。1.湿热熏蒸.茵陈蒿汤加味。2.寒湿阻滞. 茵陈理中汤加味。3.瘀积发黄.血府逐瘀汤加减。西医治疗：（1）病因治疗：a.新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素，禁用有肝损害的药物；b.新生儿先天性胆道闭锁要早期诊断，早期手术治疗c.新生儿败血症一般联合应用抗生素，早用药，足疗程，（2）.对症治疗：a.光照疗法：波长425-475的蓝光和波长510-530nm的绿光效果较好，注意用黑色布遮盖患儿眼睛，补充核黄素，可出现皮疹，发热，腹泻，但多不严重，可以继续治疗b.药物治疗：供给白蛋白，纠正代谢性酸中毒，肝酶诱导剂c.换血疗法细目二：新生儿寒冷损伤综合征二、新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗原则治疗原则：及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱，控制感染三、新生儿寒冷损伤综合征的中医辨证论治辨证论治：本病首先区别虚与实。1.寒凝血滞.当归四逆汤加减。2.阳气虚弱.参附汤加减。第三单元呼吸系统疾病细目一：急性上呼吸道感染【小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现】www.E1.主要病原 上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒2.临床表现。特殊类型：疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有24mm大小的疱疹和或小溃疡，病程1周左右。咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7、11型，病程12周。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。【小儿上呼吸道感染的常见兼夹症】1.夹痰.咳声重浊，喉中痰鸣，加用桑菊饮。2.夹食滞脘腹胀满，不思乳食，呕吐酸腐.服保和丸。3.夹惊兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，兼服镇惊丸 ，以祛风、清热、开窍。1.风寒感冒. 荆防败毒散加减。2.风热感冒.银翘散加减。3.暑邪感冒.新加香薷饮加减。细目二：急性支气管炎1.风寒咳嗽. 杏苏散加减。2.风热咳嗽 桑菊饮加减。3，风燥咳嗽：桑杏汤1.痰热咳嗽. 清金化痰汤加减2.阴虚咳嗽.沙参麦冬汤加减细目三：肺炎（热咳痰喘煽）（缺氧，二氧化碳潴留，毒血症）肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制，痰热是主要的病理产物。【支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点】1.支气管肺炎为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。婴幼儿重症肺炎，可出现循环(心衰)、神经（脑水肿）、消化系统（胃肠功能紊乱）功能障碍，可危及生命。2.腺病毒肺炎为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。35日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。（肺部体征出现较晚）3.合胞病毒肺炎多见于2岁以内，尤以26月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。4.支原体肺炎学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期23周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程12周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。【肺炎心衰的诊断标准】1.心率突然加快，超过180次分。2.呼吸突然加快，超过60次分。3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长。4.肝脏迅速增大。5.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。6.尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。【病原治疗的抗生素药物选择】-.抗生素的主要使用原则：1.选用敏感药物肺炎球菌肺炎首选青霉素；耐药金黄色葡萄球菌肺炎首选邻氯青霉素、支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素。2.早期治疗。3.联合用药。4.了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学 如氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力。5.足量、足疗程用药时间应持续至体温正常后57日，临床症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上。二：对症治疗：1.氧疗2，保持呼吸道通畅3，腹胀的治疗，4，肺炎合并心衰的治疗，三：糖皮质激素的应用：1，中毒症状明显2。严重喘憋3，伴脑水肿，中毒性脑病4，感染中毒性休克，呼吸衰竭5，胸膜有渗出者中医治疗1.风热闭肺. 银翘散合麻杏石甘汤加减。2.风寒闭肺：华盖散3.痰热闭肺.五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。4.毒热闭肺：黄连解毒汤合麻杏甘石汤5.阴虚肺热：沙参麦冬汤6.肺脾气虚.人参五味子汤【肺炎心衰的西医处理】心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量；减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量，2岁以内0.030.04mgkg，2岁以上0.020.03mgkg，首次用总量的1/2，加入10%25%葡萄糖液1020mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔46小时1次，于812小时内达到洋地黄化四单元循环系统疾病细目一：病毒性心肌炎正气亏虚，感受温热邪毒是其病因。其中以柯萨奇B3病毒最常见。多数前期有呼吸系统感染或肠道感染病史，轻证可有头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸、食欲不振。重证者发生心力衰竭时，可见肝大、浮肿、呼吸困难等；严重者常可突发心源性休克，短时间内造成死亡。查体：可表现为第一心音低钝，心动过速或过缓，或有奔马律，心包摩擦音，心界扩大，危重病例可有血压下降，两肺出现水泡音，肝脾肿大。【病毒性心肌炎的诊断标准】ww.Exam.CoM1.主要指标（1）急、慢性心力衰竭或心脑综合征。（2）奔马律或心包摩擦音。（3）心脏扩大。（4）心电图有明显心律失常和ST-T改变。2.次要指标（1）发病同时或13周前有上呼吸道感染、腹泻病史。（2）有乏力、苍白、多汗、心悸、胸闷、气短、心前区痛、手足凉等症状中至少两项，婴儿可有拒食、发绀、四肢凉，双眼凝视等。（3）心尖区第一心音低钝或安静时心动过速。（4）心电图有轻度异常。（5）病程早期血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶增高。具有主要指标2项，或主要指标1项、次要指标2项者，临床可诊断为心肌炎。除外中毒性、风湿性心肌炎后，可诊断为病毒性心肌炎。1.中医分型证治（1）邪毒犯心. 银翘散加减。（2）湿热侵心.葛根黄芩黄连汤加减。（3）痰瘀阻络.瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。（4）气阴亏虚.炙甘草汤合生脉散加减。（5）心阳虚弱. 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。2.西医治疗1.休息 急性期卧床至热退后34周。有心脏扩大者，休息不少于6个月。2.维生素C和能量合剂能改善心肌代谢，有利心肌功能恢复，每日1次或隔日1次。3.激素适用于重证病儿。可改善心肌功能，减轻心肌炎性反应。但病程早期及轻型病例多不主张应用。4.控制心衰常用地高辛、西地兰，剂量用一般常用量的1/21/3即可。细目二：充血性心力衰竭西医病因 心力衰竭1岁以内发病率最高。二、充血性心衰的临床表现心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。年长儿心衰的症状与成人相似，主要表现为乏力、多汗、心慌、劳累后气急、咳嗽、腹部胀痛、食欲减退。安静时可出现心率加快，呼吸浅表、频率增加。右心衰竭时以体循环淤血为主，可见肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性，面部、足背水肿，严重者可有胸水、腹水及心包积液。左心衰竭为主者可见肺循环淤血表现，如呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、咯吐粉红色泡沫痰、紫绀、肺底部可闻及湿啰音等。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可闻及心尖部第一心音减低和奔马律。婴幼儿心衰较难区分左心衰竭及右心衰竭，常见的症状与体征为呼吸快速、表浅、频率可达50100次分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低弱、烦躁多汗，颜面、眼睑浮肿甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干啰音或哮鸣音；心脏扩大；奔马律；肝脏肿；尿量减少。三、充血性心衰的诊断1.诊断心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。（1）安静时心率增快，婴儿>180次分，幼儿>160次分，不能用发热或缺氧解释者。（2）呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次分以上。（3）肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者。（肝进行性增大）（4）心音明显低钝，或出现奔马律。（5）突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。（6）尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的。四、充血性心衰的西医治疗及中医辨证施治1.西医治疗（1）病因治疗：根据不同病因，及时治疗原发病。（2）一般治疗：休息、防止躁动，避免便秘及排便用力，必要时用镇静剂；采取半卧位，供给湿化氧，急性心力衰竭或严重浮肿者，应限制液体入量及食盐，大约每日液体入量为1200mL体表面积或5060mLkg，钠盐应减少到每日0.51g；及时纠正酸中毒、低血糖、低血钙，尤其是新生儿期。（3）选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的12，余量分两次，每隔46小时给予，多数患儿在812小时内达到洋地黄化；能口服的患者开始即可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的13或12，余量分两次，每隔68小时给予；维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定，急性肾炎合并心衰者往往不需要维持量或仅需短期应用；了解洋地黄使用注意事项及防止过量中毒，用药过程中应注意补充钾盐。（4）利尿剂：儿科最常用的快速利尿剂为呋塞米（速尿）或依他尼酸（利尿酸），首剂可应用静脉注射，以后改用口服维持，需长期应用利尿剂的患者宜选用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）或氯噻嗪，并可合并应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶较为合适，长期服用利尿剂的患者应测定血清钾、钠、氯等离子的浓度，以防电解质紊乱。（5）血管扩张剂：常用药物有：卡托普利（巯甲丙脯酸）：剂量为每日0.40.5mgkg，分24次口服，首剂0.5mgkg，以后根据病情逐渐加量；依那普利（苯脂丙脯酸）：剂量为每日0.050.1mgkg，一次口服；硝普钠：剂量为每分钟0.2gkg，以5%葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5分钟，可每分钟增加0.10.2/kg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟35gkg。如血压过低应立即停药；酚妥拉明（苄胺唑啉）：剂量为每分钟26gkg，以5%葡萄糖稀释后静滴。2.中医辨证论治（1）心阳虚衰.参附龙牡救逆汤加减。（2）阳虚水泛.真武汤合苓桂术甘汤加减。（3）气阴两虚.生脉散加减。（4）血脉瘀阻.血府逐瘀汤加减。细目三：先天性心脏病一、先心病的常见临床类型先天性心脏病的种类很多，临床上根据心脏左、右两侧及大血管之间有无血液分流分为三大类：1.左向右分流型（潜伏紫绀型） 在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路，平时主动脉压力高于肺动脉压力，血液从左向右分流而不出现紫绀。室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭。2.右向左分流型（紫绀型） 某些原因（如右心室流出道狭窄）致使右心压力增高并超过左心，使血流从右向左分流。或因大动脉起源异常使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性紫绀。此型中法洛四联症和大动脉错位等常见。3.无分流型（无紫绀型）即心脏左右两侧或动、静脉之间无异常通路和分流，故一般无青紫现象，只在心力衰竭时才发生青紫。如肺动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等。第五单元消化系统疾病细目一：小儿腹泻细菌感染为大肠杆菌.病毒感染则以人类轮状病毒www.E【小儿腹泻的临床表现】1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。2.中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。3.重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。4.几种不同类型肠炎的特点（1）大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季（58月）。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。（2）病毒性肠炎：多发生在911月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。（3）金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。（4）霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。1.电解质平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。（2）低钾血症：主要原因为吐泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。（3）低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可