静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题精选文档.ppt

静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题本讲稿第一页，共四十二页约80%DVT无临床表现致死性PTE生前确诊不足50本讲稿第二页，共四十二页 Update conception VTEDVTPTELeg ischemiaPost-thrombotic syndromeRecurrent thromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertension本讲稿第三页，共四十二页Deep venous thrombosis（DVT）marker of PTE本讲稿第四页，共四十二页Mechanism of VTE DVT：Thrombosisthrombus lysis (blood/fibrin clots)extension break off travel organization PTE：Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculationdestruction/infarctionnecrosislysis本讲稿第五页，共四十二页本讲稿第六页，共四十二页Mechanism of VTE本讲稿第七页，共四十二页 Triad of etiologic factors of DVT4In 1856 Rudolf Virchow:venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood本讲稿第八页，共四十二页Update Virchows triad factorssubtle vein wall injuries:microscopic endothelial tears;exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of bloodanticoagulants deficiencies,decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet本讲稿第九页，共四十二页C内皮细胞ABADP酶D前列环素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S组织纤溶酶原活化物纤溶酶原纤溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endotheliums role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls orreleased by them.Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF),OR NITRIC OXIDE(NO),witch inhibit platelet adhesin(A).Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation(B).Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C),and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).血浆抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纤维蛋白降解TMTM本讲稿第十页，共四十二页凝凝 血血 与与 纤纤 溶溶 途途 径径凝血纤溶内源性FIXaF VIII外源性F VII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物XXa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(-)(-)本讲稿第十一页，共四十二页VTE纤溶标记物纤溶标记物(D-dimer)的意义的意义4说明有纤溶的存在说明有纤溶的存在4对急性对急性DVT-PTE诊断特异性较差诊断特异性较差,但有高度阴性预测价值但有高度阴性预测价值4D-dimer500ng/ml，基本可除外急性，基本可除外急性DVT-PTE4D-dimer500ng/ml,结合临床结合临床,提示急性提示急性DVT-PTE4慢性栓塞性肺动脉高压，慢性栓塞性肺动脉高压，D-dimer可能正常可能正常本讲稿第十二页，共四十二页Component of thrombosis（1）血细胞和纤维蛋白原血细胞和纤维蛋白原4一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响，血流动力学影响，动脉与静脉血栓的组成动脉与静脉血栓的组成不同不同4在血流郁滞区，流速减慢，形成在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓静脉血栓：4 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板含量相对较少血小板含量相对较少4在高血流速下，斑块破裂，形成在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓动脉血栓：主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成本讲稿第十三页，共四十二页血小板血流动动脉脉TMPGI2动脉动脉(高流速高流速)、静脉、静脉(低流速低流速)血栓形成及成分血栓形成及成分血流血小板静静脉脉凝固系本讲稿第十四页，共四十二页Pulmonary thromboembolism（PTE）4机械阻塞因素栓子负荷：机械阻塞因素栓子负荷：数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度4神经体液因素：神经体液因素：4基础心肺疾病：基础心肺疾病：4Haemodynamic consequencesand4respiratory consequences本讲稿第十五页，共四十二页PTE血管活性介质的释放血管活性介质的释放 4血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 4PTE早期早期12h内内（包括即刻或数分钟内死亡）包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达发生致命事件达90%4溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达流动力学不稳定而死亡者达23-28%本讲稿第十六页，共四十二页PTE血管活性介质的释放血管活性介质的释放4ET、TXA2、PAF、5-HT:肺血管收缩，血小肺血管收缩，血小板聚集，血管通透性增加：板聚集，血管通透性增加：血管内液体和大分子物质向血管外渗出血管内液体和大分子物质向血管外渗出毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静水压增高水压增高4PGI2、PGE2、N0:血管舒张，血管通透性增血管舒张，血管通透性增强强4共同作用：血流动力学改变（尤其早期）共同作用：血流动力学改变（尤其早期）促进肺水肿形成促进肺水肿形成本讲稿第十七页，共四十二页PTEhaemodynamism（1）：肺血流动力学改变肺血流动力学改变4毛细血管前肺动脉高压：血管床减毛细血管前肺动脉高压：血管床减 动脉血管收缩动脉血管收缩 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 4相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合 肺动脉肺静脉分流肺动脉肺静脉分流4血流变化：血流再分布血流变化：血流再分布 血流恢复（溶解等）血流恢复（溶解等）本讲稿第十八页，共四十二页 PTEhaemodynamism（2）：体循环和心脏功能改变体循环和心脏功能改变1 RV负负荷荷过过度度，交交感感神神经经兴兴奋奋，心心动动过过速速，但但 RVDP尚正常，尚正常，CO正常正常2 右右室室壁壁薄薄而而扩扩张张，RVDP开开始始升升高高，CO可可能能下下降降，体循环淤血体循环淤血3 左左房房血血流流减减少少，室室间间隔隔左左移移，左左室室几几何何形形态态改改变变，容容积积减少，减少，CO下降下降4 体循环低血压体循环低血压本讲稿第十九页，共四十二页 PTEhaemodynamism（3）：冠脉循环改变冠脉循环改变4冠脉有效灌注压下降：冠脉有效灌注压下降：主动脉低血压主动脉低血压,冠状窦静脉压升高冠状窦静脉压升高,两者梯度减少两者梯度减少4冠脉收缩冠脉收缩,单位心肌血流速度下降单位心肌血流速度下降4右右室室壁壁张张力力升升高高,使使收收缩缩期期心心内内膜膜下下灌灌注注压相对减低压相对减低本讲稿第二十页，共四十二页PTErespiratory（1）：呼吸动力学改变呼吸动力学改变4呼吸加速呼吸加速4过度通气过度通气4顺应性下降顺应性下降4支气管收缩支气管收缩,气通阻力增加气通阻力增加,通气受限通气受限本讲稿第二十一页，共四十二页PTErespiratory（2）：4肺泡死腔量增加肺泡死腔量增加4通气通气/灌注比例失调灌注比例失调4弥散功能改变：弥散功能改变：毛细血管血流面积减少 膜通透性减低本讲稿第二十二页，共四十二页PTErespiratory（3）：4肺萎陷和肺不张以及肺水肿：肺萎陷和肺不张以及肺水肿：表面活性物质减少表面活性物质减少 血管通透性增加血管通透性增加 炎症介质释放炎症介质释放4肺梗死肺梗死4胸腔积液胸腔积液本讲稿第二十三页，共四十二页PTE低氧血症低氧血症(A-aDO2增大增大)4肺肺V/Q失调：肺低灌注区域失调：肺低灌注区域V/Q上升上升 肺相对过度灌注区域肺相对过度灌注区域V/Q下降下降 肺不张肺不张4肺内或心内分流：基础肺动肺内或心内分流：基础肺动-静脉吻合开放静脉吻合开放 潜在卵圆孔开放潜在卵圆孔开放 （也可产生矛盾性栓塞）（也可产生矛盾性栓塞）4混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降4弥散功能改变：弥散功能改变：本讲稿第二十四页，共四十二页Acute phase of PTEacute massive PTE（MPTE）4MPTE without underlining disease4肺动脉阻塞程度肺动脉阻塞程度 平均肺动脉压（平均肺动脉压（mPAP）肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）右房压（右房压（RAP）动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）有良好相关性有良好相关性本讲稿第二十五页，共四十二页MPTE without underlining disease(1)MPAP机械因素机械因素:肺动脉阻塞肺动脉阻塞25-30%时时,mPAP升高升高,约约25-30mmHg肺动脉阻塞肺动脉阻塞40-50%时时,mPAP约约40mmHg,可发生可发生RV衰竭衰竭肺动脉阻塞肺动脉阻塞50-70%时时,产生持续严重产生持续严重PAH肺动脉阻塞达肺动脉阻塞达85%时时,体循环压力急剧下降，可猝死体循环压力急剧下降，可猝死 当右室衰竭当右室衰竭,心脏心脏EF下降下降,促使促使PVR明显升高明显升高,mPAP更低更低MPAP极少大于极少大于50mmHg:因因PA扩张，血液返流扩张，血液返流神经体液因素：神经体液因素：低氧性肺动脉收缩低氧性肺动脉收缩 血管活性介质血管活性介质 本讲稿第二十六页，共四十二页MPTE without underlining disease（2）PVR PVR500dynescm-5,肺动脉约阻塞肺动脉约阻塞50%；当阻塞超过当阻塞超过60%，PVR骤然升高。骤然升高。本讲稿第二十七页，共四十二页MPTE without underlining disease（3）RAP4CO不下降时，不下降时，RAP就可以升高，提示严重肺血管阻塞就可以升高，提示严重肺血管阻塞4肺动脉阻塞肺动脉阻塞25%，RAP10 mmHg 阻塞阻塞 35-45%,RAP上升上升,可见颈静脉充盈可见颈静脉充盈 阻塞阻塞50%，RAP10mmHgCO下降，下降，RAP无上升，否定无上升，否定PTE诊断诊断本讲稿第二十八页，共四十二页MPTE without underlining disease（4）CO4心输出量心输出量(CO)可以正常或升高（肺动脉阻塞可以正常或升高（肺动脉阻塞50%）缺氧代偿反应缺氧代偿反应 静脉血管张力增强：静脉血管张力增强：加大静脉回流压力梯度加大静脉回流压力梯度 心脏前负荷增加心脏前负荷增加 每博输出增大每博输出增大平均右室收缩压平均右室收缩压 60mmHg，CO下降下降 室间隔左移室间隔左移 左室前负荷下降左室前负荷下降 右室梗死右室梗死本讲稿第二十九页，共四十二页MPTE without underlining disease（5）体循环血压体循环血压在一定范围内，血压在一定范围内，血压(BP)=COVR血管收缩不充分血管收缩不充分,相应血流减慢，低血压发生相应血流减慢，低血压发生严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，引起血流动力学不稳定引起血流动力学不稳定,Bp下降，甚至休下降，甚至休克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）仅仅2出现休克出现休克本讲稿第三十页，共四十二页MPTE with underlining disease4血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的程度血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的程度不一定完全相关不一定完全相关;4有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全;4很小的栓子阻塞肺动脉，很小的栓子阻塞肺动脉，CO也可出现明显下降也可出现明显下降;4原有心肺疾患的原有心肺疾患的MPTE,50%出现休克出现休克;出现休克的出现休克的PTE患者患者90%原有心肺疾患原有心肺疾患;本讲稿第三十一页，共四十二页MPTE右室梗死右室梗死4常见于原有右冠脉阻塞常见于原有右冠脉阻塞4慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素4无冠脉疾病或右室肥厚无冠脉疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死也可引起右室梗死本讲稿第三十二页，共四十二页MPTE猝死猝死肺动脉严重持续阻塞肺动脉严重持续阻塞4生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因本讲稿第三十三页，共四十二页Nonmassive PTE4多发小或中等大小的栓子不溶解多发小或中等大小的栓子不溶解,复合多量不同时期的栓塞（新复合多量不同时期的栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在近、正机化、已经机化）持续存在4一般不引起右室功能不全一般不引起右室功能不全4CO正常正常4一般无低血压一般无低血压4静脉压力和心音正常静脉压力和心音正常本讲稿第三十四页，共四十二页PTE临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（1）PTE及肺梗死症候群：及肺梗死症候群：4病理生理基础：病理生理基础：肺肺V/Q失调、气道痉挛、失调、气道痉挛、肺萎陷、肺萎陷、肺梗死、胸膜改变肺梗死、胸膜改变4临床表现：临床表现：突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液本讲稿第三十五页，共四十二页PTE临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（2）肺动脉高压、右心功能不全症候群肺动脉高压、右心功能不全症候群病理生理基础：病理生理基础：肺动脉压力升高、右室后负荷增加肺动脉压力升高、右室后负荷增加临床表现：临床表现：颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、右心扩张、右心扩张、P2A2、三尖瓣收缩期返流杂音等三尖瓣收缩期返流杂音等本讲稿第三十六页，共四十二页PTE临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（3）体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群4病理生理基础：病理生理基础：CO下降、左室功能不全下降、左室功能不全4临床表现：临床表现：晕厥、心绞痛样胸痛、休克、晕厥、心绞痛样胸痛、休克、甚至猝死甚至猝死本讲稿第三十七页，共四十二页 Acute MPTE主要临床表现主要临床表现4猝死猝死4晕厥晕厥4心源性休克或低血压心源性休克或低血压4急性肺心病急性肺心病4（心绞痛）（心绞痛）4明显呼吸困难明显呼吸困难4中心型中心型/周围型紫绀周围型紫绀4急性右心衰竭，急性右心衰竭，4奔马律奔马律/第二心音分裂，第二心音分裂，4第二心音肺成分常不亢进第二心音肺成分常不亢进(肺动肺动脉压仅中等程度升高）脉压仅中等程度升高）本讲稿第三十八页，共四十二页Nonmassive PTE主要临床表现主要临床表现4胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音4浅快呼吸浅快呼吸4可有咯血可有咯血4发热常见发热常见4影像：实变和渗出影像：实变和渗出本讲稿第三十九页，共四十二页小小 结结41 深静脉血管内皮损伤深静脉血管内皮损伤是形成血栓首要原因是形成血栓首要原因42 静脉血栓静脉血栓由纤维蛋白和由纤维蛋白和大量大量RBC以及以及较少较少血小板组成，与动脉血栓不同血小板组成，与动脉血栓不同43 下肢下肢近端近端DVT|的血栓大、无叉路，因此易的血栓大、无叉路，因此易血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性的），血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性的），预防预防PTE、复发性、复发性DVT和和PTS的发生。的发生。本讲稿第四十页，共四十二页小小 结结44 机械因素和神经体液因素机械因素和神经体液因素是是PTE发生发生PAH、4 右室后负荷增加的重要原因右室后负荷增加的重要原因45 肺泡死腔量增大、肺肺泡死腔量增大、肺V/Q失调、心和肺内分流失调、心和肺内分流 以及以及PAH是是PTE低氧血症低氧血症的重要原因的重要原因46 PTE的病理生理改变在临床可表现为的病理生理改变在临床可表现为 PTE及肺梗死后症候群及肺梗死后症候群 PAH、右心功能不全症候群、右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群本讲稿第四十一页，共四十二页谢谢 谢谢 大大 家家2005年年11月月5日日本讲稿第四十二页，共四十二页