医疗质量管理委员会（一）.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量管理委员会 一、委员会组织结构： 主任委员：陈华科主任 副主任委员：闫莉护士长 委员：李庆范嗣达尹凯 （一）根据我科实际医疗技术水平及上级要求，制定质量管理标准。 （二）研究提高医疗质量的方法和控制手段。 （三）对各项医疗工作完成情况进行考核、分析。 （四）对于在医疗工作中成绩显著或未按要求、规范执行的行为，提出奖惩意见。 （五）质量管理委员会每季度至少开会一次，对全科医疗工作存在的问题进行总结、研究并提出改进措施。 （六）对死亡及特殊抢救的病例组织全科讨论，以便总结经验，吸取教训，不断提高医疗质量。 （七）定期对医疗工作中存在的差错或医疗纠纷进行回顾性的总结或分析，提出整改意见。 三、质控方案 医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到人头，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。 2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。 3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 药事管理委员会 为加强科室药事管理工作，满足临床用药需要，指导合理用药，确保用药安全，杜绝药疗事故，经医院研究决定，成立科室药事管理委员。 一、药事管理委员会组织结构主任委员：陈华科主任副主任委员：闫莉护士长 委员：李庆范嗣达尹凯 二、药事管理委员会办公室设在康复科，负责处理日常工作。 三、工作制度 （一）认真贯彻执行中华人民共和国药品管理法及其有关法律法规，组织，制定本科药剂工作管理规章制度。 （二）根据国家基本用药目录和国家医疗保险目录，负责制订和定期修改本科的基本用药目录，确定本科用药品种范围，负责临床申请引入的新药的遴选，指导临床合理用药。 （三）审议本科年度用药计划，对药品采购、供应中遇到的重大问题作出相应的决策。 （四）组织检查药品使用、管理情况，评价新老药物的临床疗效和不良反应，减少药品浪费、确保临床用药安全。 （五）及时处理药疗事故、严重用药差错等重大问题。定期检查本科医、药、护人员合理用药情况。 （六）组织医院药学学术活动，举办业务讲座，介绍药学新进展等内容。 （七）药事管理委员会每季度召开会议一次，讨论科室药事工作。 医院伦理委员会 医院建立伦理委员会，以确保患者或受试者的权益保障。 一、人员构成。伦理委员会由两种性别，包括有医学及非医务人员共7人组成，其组成和活动是独立的，不受组织和实施者的干扰或影响。 二、工作职责。伦理委员会的工作以赫尔辛基宣言为指导原则，并受有关法规的约束。其主要职责是审查新技术、新疗法的应用和药品、器械临床试验方案是否符合伦理道德，并提供公众保障，确保患者或受试者的安全、健康和权益受到保护。 （一）伦理委员会严格按下列各项审查新技术、新疗法是否用于临床： 1、该项技术、疗法的成熟程度、已应用的单位和时间。 2、该项技术、疗法涉及的设备或器械是否注册、过期失效、有无合格证明。 3、开展该技术、疗法的人员、资质是否符合国家法规、是否经过专门培训、学习。 （二）伦理委员会严格按下列各项审查药品试验方案。 1、研究者的资格、经验是否符合要求，是否有充分时间参加审议中的临床试验，人员配备及设备条件是否符合要求。 2、试验方案是否适当，方案中应事先确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。试验设计前应充分掌握情报资料，了解药物的安全性和有效性，并力求提高疗效，减少不良反应。 3、受试者入选的方法，向受试者或其监护人或法定代理人提供有关本试验的信息资料是否完整易懂，获取知情同意书的方法是否适当。 4、受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给予治疗或补偿以及相应的保险措施。 5、对试验方案提出的修正意见是否可接受。 （三）伦理委员会对所审查的项目在讨论后以投票方式作出决定，审议后伦理委员会签发书面意见，并附会议人员的名单、专业情况及签名、日期。 （四）伦理委员会的所有会议及其决议均应有书面记录。 （五）伦理委员会定期召开全体委员会议，审查及检查新技术、新疗法临床应用和药物临床试验工作。 （六）在新技术、新疗法临床应用或器械、药品试验中有任何需伦理委员会讨论的问题，伦理委员会要及时召开会议，做出结论。 病案质量管理委员会 为了提高病案书写质量，加强病案管理，根据工作需要，经医院研究，决定调整病案管理委员会成员名单。 一、委员会组织结构主任委员：陈华科主任副主任委员：闫莉护士长委 员：李庆范嗣达尹凯 二、工作制度 （一）负责全科病案质量管理工作。 （二）督促检查科室关于病历书写基本规范和有关病历档案工作规定的执行情况，维护病历的完整和安全。 （三）科室每月组织抽查病案，通报病案检查情况，结果与绩效考核挂钩。 （四）每季度组织活动一次，讨论病案质量管理工作存在的问题，提出改进措施，不断完善工作。 委员会的构成： 主任 院长 副主任 副院长 成员 医务管理部 院感 护理部 护士长 主治医师 门诊护士 院感专职护士 药师 检验 一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。 二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。 三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。 四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。 五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。 六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施； 七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。季度质量与安全， 八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。 每年年终 会议决议医疗质量管理工作小组及职责 组长：楼层（科室）主要负责人成员：各科室医疗护理医技负责人医疗质量管理工作小组主要职责： 一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 二、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； 五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育； 六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 一、目标 通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。 二、健全医疗质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。 3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。 三、建立并健全规章制度： 1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。 2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。 3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测 四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系 1、分级管理及考核： （1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）、院级部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。（3）、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。 （4）、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。 （2）、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。 （3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。 一、在主任委员领导下，对全院医疗质量实行全面管理。 二、负责研究制定全院开展医疗质量管理工作的规划和计划。 三、负责组织全面医疗质量检查和调查。 四、负责组织全院医疗质量管理骨干人员的培训和质量管理的宣传教育工作。 五、负责组织推行全院医疗质量标准化工作，全面完成考核指标。 六、负责汇总全院的医疗，医技科室的质量管理，信息，资料，控制全院性医疗质量管理图，并具体执行管理措施。 七、负责监督检查各医疗医技科室的质量管理工作，并给予具体指导。 八、负责提出有关要素质量计划管理资料，并参与要素质量的计划管理。 九、随时向院长汇报全院医疗质量信息，定期汇报质量管理资料和工作情况。 院发20218号 各科室： 主任：花强 副主任：刘建 成员：张夏、邱那、白杨 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 2021年8月10日 主题词：医疗管理制度职责通知 抄报：院长 抄送：各科室 成都大意友好医院办公室二0一0年八月十日发 工作制度 一、领导小组 组长：韩琼庆城县岐伯中医医院院长副组长：宋继红庆城县岐伯中医医院副院长张永平庆城县岐伯中医医院副院长蔡剑雄庆城县岐伯中医医院副院长 二、工作制度 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 三、委员会职责 1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 9、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 庆城县岐伯中医医院医务科 2021年3月19日 第 15 页 共 15 页