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第二十四章利尿药第二十四章利尿药本讲稿第一页，共三十四页 第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础(一）肾单位一）肾单位 的组成的组成 原尿量（原尿量（原尿量（原尿量（180180升）升）升）升）（二）尿生成环节（二）尿生成环节 （三）药物作用方式（三）药物作用方式 终尿量终尿量终尿量终尿量 (1.8(1.8升升升升)本讲稿第二页，共三十四页 1 增加肾小球滤过率（小）增加肾小球滤过率（小）因存在球管平衡，因存在球管平衡，滤过率增加，重吸滤过率增加，重吸 收也增加，尿量增多不明显。收也增加，尿量增多不明显。2抑制肾小管重吸收及分泌（抑制肾小管重吸收及分泌（大）大）重吸收抑制重吸收抑制1%，尿量可增加尿量可增加1倍倍。大部分药物作用于这个环节。大部分药物作用于这个环节。本讲稿第四页，共三十四页二、利尿药的分类二、利尿药的分类高效利尿药：高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：中效利尿药：作用远曲小管近端作用远曲小管近端 氢氯氢氯 噻嗪噻嗪 低效利尿药低效利尿药：作用远曲小管和集合管：作用远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯喋啶螺内酯、氨苯喋啶 本讲稿第七页，共三十四页三三 常用利尿药常用利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药highefficacydiuretics袢利尿药袢利尿药loopdiuretics呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）速尿）布美他尼（丁苯胺酸，布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸依他尼酸（利尿酸,cetacrynicacid）本讲稿第八页，共三十四页 【体内过程体内过程】口服易吸收，口服易吸收，30min起效；起效；iv 5min起效，大起效，大 部部份原形肾排泄份原形肾排泄 【药理作用药理作用】强强1.利尿作用利尿作用Na+、K+、Cl Ca2+、Mg2+排排2.扩血管作用扩血管作用本讲稿第九页，共三十四页 【作用机制作用机制】抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统同向转运系统 管腔中管腔中Na+增高增高 从管腔到髓质的从管腔到髓质的Na+减少减少 Na+、水排出增多、水排出增多 髓质高渗状态下降髓质高渗状态下降 尿量增加尿量增加 集合管重吸收水分减少集合管重吸收水分减少 （抑制尿的稀释）（抑制尿的稀释）尿量明显增加尿量明显增加 （抑制尿的浓缩）（抑制尿的浓缩）本讲稿第十页，共三十四页NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收本讲稿第十一页，共三十四页【临床应用临床应用】1.1.严重水肿严重水肿 2.2.急性脑、肺水肿急性脑、肺水肿3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 4.4.高钙血症高钙血症 5.5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 本讲稿第十二页，共三十四页【不良反应不良反应】1.1.水与电解质失衡水与电解质失衡2.2.耳毒性耳毒性3.3.胃肠道症状胃肠道症状 4.4.高尿酸血症高尿酸血症 5.5.其它其它 粒细胞减少症，血小板减粒细胞减少症，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎肾炎 本讲稿第十四页，共三十四页（二）中效利尿药（二）中效利尿药 moderateefficacydiuretics（噻嗪类利尿药（噻嗪类利尿药thiazidesdiuretics）氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪氢氟噻嗪hydroflumethiazide吲达帕胺吲达帕胺indapamide氯噻酮氯噻酮chlortalidone本讲稿第十五页，共三十四页【作用作用 用途用途】1.利尿利尿 治疗各类水肿治疗各类水肿 2.降压降压 作降压基础药作降压基础药 3.抗利尿抗利尿 治疗尿崩症治疗尿崩症 4.促促Ca2+重吸收重吸收 治疗高尿钙伴有肾治疗高尿钙伴有肾结石结石本讲稿第十六页，共三十四页【利尿作用机制利尿作用机制】抑制抑制Na+-2Cl-同向转运系统同向转运系统 管腔中管腔中Na+增高增高 Na+、水排出增多、水排出增多 尿量增加尿量增加 本讲稿第十七页，共三十四页【不良反应不良反应】1.电电解解质质紊紊乱乱（低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血镁镁、低低氯氯 性碱血症）性碱血症）2.高血糖高血糖 抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌血糖血糖 3.高尿酸血症高尿酸血症 4.高血脂高血脂 5.高血尿素氮高血尿素氮 加重肾功不全加重肾功不全 6.过过敏反应敏反应 发热，皮疹，皮炎发热，皮疹，皮炎本讲稿第十九页，共三十四页（三）低效利尿药（三）低效利尿药 low efficacy diuretics)（留钾利尿药（留钾利尿药potasium-sparingdiuretics）螺内酯螺内酯 spironolactone(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利阿米洛利 amiloride本讲稿第二十页，共三十四页螺内酯 spironolactone 【药理作用药理作用】主要是利尿作用，其特点是：主要是利尿作用，其特点是：弱、慢、弱、慢、持久持久;Na+、Cl一一 排出排出，K+排出排出，故，故又称留钾利尿药。又称留钾利尿药。【利尿作用机制利尿作用机制】与与醛醛固固酮酮拮拮抗抗抑抑制制K+Na+交交换换排排Na+、保保K+、排水、排水、尿量增加尿量增加 本讲稿第二十一页，共三十四页【临床应用临床应用】1.肝硬化腹水肝硬化腹水 2.肾病性水肿，肾病性水肿，3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 【不良反应不良反应】高高血血钾钾、男男性性乳乳房房发发育育和和性性功功能能障障碍碍、女性多毛等。女性多毛等。本讲稿第二十二页，共三十四页 氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利阿米洛利（amiloride）作用用途作用用途与安体舒通相似。与安体舒通相似。原理为原理为直直接抑制远曲小管、集合管接抑制远曲小管、集合管Na+通道，使通道，使Na+重吸收重吸收，K分泌分泌，水的重吸收，水的重吸收，尿量增加。尿量增加。不良反应不良反应少见，主要是高血少见，主要是高血钾，偶有嗜睡、乏力、恶心、呕吐、腹钾，偶有嗜睡、乏力、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。泻、皮疹等。本讲稿第二十三页，共三十四页第二节第二节 脱水药脱水药 dehydrate agents (渗透性利尿药渗透性利尿药osmoticdiuretics)甘露醇甘露醇 mannitol(20%溶液溶液)山梨醇山梨醇 sorbitol(25%溶液溶液)高渗葡萄糖高渗葡萄糖 hypertonicglucose(50%溶液溶液)本讲稿第二十四页，共三十四页甘露醇 mannitol(20%溶液)【作用和用途作用和用途】1 脱水脱水 治疗恼水肿、青光眼治疗恼水肿、青光眼 2 利尿利尿 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 （增加尿量减少肾小管坏死机会）（增加尿量减少肾小管坏死机会）脱水作用机制为：脱水作用机制为：iv20甘露醇甘露醇 血浆渗透压增高血浆渗透压增高 促进组织脱水促进组织脱水 本讲稿第二十五页，共三十四页 利尿作用利尿作用 机制为机制为:1.渗渗透透性性利利尿尿 甘甘露露醇醇滤滤过过后后不不被被重重吸吸收收肾小管腔液渗透压肾小管腔液渗透压利尿利尿 2.抑抑制制髄髄袢袢升升枝枝Na+-K+-2Cl-同同向向转转运运髓髓质质高高渗渗区区渗渗透透压压集集合合管管水水的的重重吸收减少吸收减少 尿量尿量 本讲稿第二十六页，共三十四页【不良反应不良反应】1.1.一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒 (静脉注射过快可产生静脉注射过快可产生)2.2.心功能不全者忌用心功能不全者忌用 (循环血容量循环血容量心心 脏负荷脏负荷)本讲稿第二十七页，共三十四页 山梨醇山梨醇 是是甘甘露露醇醇的的同同分分异异构构体体，作作用用同同甘甘露露醇醇 其其作作用用较较弱弱,但但价价格格便便宜宜，且且溶溶解解度度大大，可可配配成较浓溶液，仍然应用。成较浓溶液，仍然应用。葡萄糖葡萄糖 50%G iv.50%G iv.脱水、利尿脱水、利尿本讲稿第二十八页，共三十四页【脱水药应具备的特点脱水药应具备的特点】不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中 在体内不被或少被代谢在体内不被或少被代谢 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收 无明显药理作用无明显药理作用 本讲稿第二十九页，共三十四页三类利尿药作用比较三类利尿药作用比较分类分类分类分类作用部位作用部位作用部位作用部位作用机制作用机制作用机制作用机制常用药常用药常用药常用药高效利尿药高效利尿药高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药袢利尿药袢利尿药)髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段抑制抑制抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-同向转运同向转运同向转运同向转运呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药(噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药)髓袢升支粗段皮质部髓袢升支粗段皮质部髓袢升支粗段皮质部髓袢升支粗段皮质部 远曲小管起始部远曲小管起始部远曲小管起始部远曲小管起始部 抑制抑制抑制抑制NaNa+-Cl-Cl-同同同同向转运向转运向转运向转运氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药(留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药)远曲小管末段远曲小管末段远曲小管末段远曲小管末段 集合管集合管集合管集合管拮抗拮抗拮抗拮抗ADSADS抑制抑制抑制抑制NaNa+-K-K+交换交换交换交换螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利本讲稿第三十页，共三十四页 掌握：掌握：每类利尿药的作用，临床应用和不每类利尿药的作用，临床应用和不良反应。良反应。熟悉：熟悉：各利尿药的作用机制各利尿药的作用机制了解：了解：水通道在尿水通道在尿生成过程中的作用。生成过程中的作用。教学基本要求 本讲稿第三十一页，共三十四页思考题思考题呋塞米与强心苷伍用应注意什么？呋塞米与强心苷伍用应注意什么？简述呋噻米的利尿作用机制及临床应用。简述呋噻米的利尿作用机制及临床应用。简述噻嗪类利尿药的药理作用及临床简述噻嗪类利尿药的药理作用及临床应用。应用。本讲稿第三十二页，共三十四页n n有一慢性心功能不全的患者，伴有全身浮肿，有一慢性心功能不全的患者，伴有全身浮肿，医生给开下列处方，请分析是否合理，为什么医生给开下列处方，请分析是否合理，为什么？氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片25mg24 用法：用法：25mg 1日日2次次 口服口服 地高辛片地高辛片 0.25mg24 用法：用法：0.25mg 1日日1次次 口服口服 氯化钾片氯化钾片0.25g24 用法：用法：0.25g 1日日1次次 口服口服本讲稿第三十三页，共三十四页THANKS本讲稿第三十四页，共三十四页