3、PAC项目宣教服务医院申请表（复审）doc.doc

中国妇女发展基金会伊爱基金PAC项目宣教服务医院申请表（2021年修订版）申请时间：_年_月_日一、医院与科室基本信息1.单位名称 2.单位地址 邮编3.单位种类 1=综合医院 2=专科医院 3=计划生育科研/服务机构4.单位级别 1 2 3 等级 甲 乙 5.单位性质 1=公立 2=民营6. 医院总床位数 张 7.计划生育科床位数 张8. 上一年度 负压吸宫流产例数 药物流产例数二、开展PAC总体情况1. 开展PAC服务时间 _年_月2. 通过PAC评审情况 通过评审时间： _年_月 已获得： 已过有效期复审合格医院 伊爱基金初审资助证书 三、目前PAC建设主要指标1. 是否设立单独计划生育门诊: 是 否2. 可提供_个月完整咨询随访记录；3. 咨询宣教患者覆盖率_%；4. 流产后避孕知情同意书签署率_%；5. 世界避孕日（WCD）微信公众号患者使用率_%；6. 高效避孕方法（如COC/IUD/IUS）立即落实率_%；7. 流产后3个月内高效避孕方法续用率_%8. 1个月内随访率_%，3个月随访率_%;9. 是否已开展6个月随访： 是 否10. PAC服务团队“PAC e频道”在线继续教育微信公众号使用率_%；四、其他指标 是否已自查符合“PAC项目宣教服务医院审核标准”中规定的其他标准：是 否五、院长及PAC项目负责人联系方式院 长 PAC项目负责人 姓 名： 姓 名： 职 称：_ 职 称：_ 联系电话： 联系电话： 邮 箱： 邮 箱： 签 名： 签 名： （加盖单位公章）已知晓：本次评审不合格者，至少间隔6个月方可再次申请项目负责人签名：_2