列入医保的慢性病（一）.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。列入医保的慢性病 石家庄市居民医保实施细则16问 城镇居民基本医疗保险具体包括那些人员。 此次公布的细则将参保范围进一步扩大，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参保。 具体包括： 1、在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）； 2、驻石各高校（科研院、所）在校大学生； 3、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童； 4、18周岁及以下年龄的非在校居民； 5、劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有中华人民共和国残疾人证、石家庄市城市居民最低生活保障金领取证的居民； 6、女50周岁以上和男60周岁以上居民； 7、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，持就业失业登记证及劳动合同，可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。 其中，新纳入医保范畴的在校大学生参保的筹资标准，执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。即：每人每年150元，其中 一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费10元。 不属于居民医保范畴的人群。现役军人；异地、本地退休人员；应参加职工医保人员；应参加新农合的人员。 城镇居民、大学生参保在哪里登记。如何缴费。 市内各社区劳动保障工作站（高校、科研院所）为居民参保登记机构，参保居民可在户口所在地的街道社区（高校、科研院所）办理参保手续。每个社区（居委会，高校、科研院所）设置一个工作站。经确认后，办理发放医保卡、病历本和医保手册，报销医药费等工作。 居民医保费按年度缴纳，由石家庄市商业银行代收。在规定的缴费期限内凭医保卡到市区任何一家商业银行网点向收入过渡户缴费，月末划入财政专户。在校大学生由高校统一组织参保和缴费。 劳动就业年龄内参保有何条件。 属于残疾和低保对象的人员，应提供残疾人证和低保证，只要未参加职工医保的，均可参加居民医保。在劳动年龄段内有劳动能力的人员，持有就业失业登记证，并经政府免费培训后（培训证由当地劳动保障部门提供）仍不能就业的人员，经居委会或村委会证明，也可参加居民医保，但就业后必须参加职工医保。 低保家庭如何界定。 市内各区及矿区，凡家庭人均月收入低于450元的，视为低收入家庭。该家庭60周岁以上的老人，应向户口所在地劳动保障工作站申报。经医保协管员调查，并在本社区公示无误后，可享受60周岁以上低收入家庭缴费政策。 居民医保缴费期、享受待遇时间如何规定。 每年9月1日至11月25日为集中办理居民参保登记、缴费的期限，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日；大学生缴纳基本医保费和享受医疗待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。 居民医保如何确定慢性病。 居民患上规定的慢性病病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证（以下简称就医证）。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。 门诊大病是如何规定的。 门诊大病包括四种恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗；慢性肾功能不全门诊透析；器官移植后门诊使用抗排异药物；白内障门诊超声乳化人工晶体置入术。门诊大病应向医保中心提出申请，并填写相应的申请表，经批准后其医疗费可按规定标准报销。 参保居民如何就医。 就医时，应持本人医保病历本、ic卡。发生的医药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院发生的费用，医保基金不予支付。经批准到外地住院发生的费用，比照本市相应级别定点医疗机构的报销比例降低5个百分点。 居民住院时应注意。必须带ic卡和医保病历本，按医院规定办理住院手续；必须提示医生使用基本医疗保险规定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；住院期间应随时了解自己的消费情况，并要求提供费用明细，签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支付；医保卡、病历本留存，以备核对。 什么是首诊、转诊制度。 首诊是指参保居民当年第一次门诊就诊时，要选择一家具有门诊统筹定点资格的公立社区服务中心（站）为本人的首诊定点医疗机构，确定后一年不变，本人当年门诊就医只能在此定点医疗机构就医。 转诊是指患者因本人定点医疗机构条件所限，需转往更高一级医疗机构治疗的情况。其个人自负起付段不能重复收取，医疗机构按本级标准只补足差额部分。例如，某一病人在一级医疗机构就医后，已担负400元起付段，因治疗条件所限，转三级医疗机构住院，三级医疗机构起付段是900元，治疗终结时，病人只需向该医疗机构补足500元差额部分的起付段即可。 急诊情况如何就医。 居民因急诊抢救属于石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录所列病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续。认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算。 居民医疗保险基金支付范围有哪些。 主要是两大方面。在基本医疗保险的“三个目录”即“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”的范围内支付居民住院按规定由居民医保基金支付的费用；门诊的急诊抢救（26个病种），恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用和部分门诊费用。 住院执行“三个目录”范围内所发生医疗费用居民医保基金支付比例是多少。 居民住院使用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基金支付。使用属于居民医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基金支付。使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基金支付。 一次住院是如何规定的。再次住院有什么规定。 居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的标准。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。住院费用在起付段以下的不视为一次住院。再次住院仍按相关规定执行。 居民出院带药量是如何规定的。 居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量。 居民医保不予支付的范围是什么。 1、居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医； 2、居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用； 3、居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民医保基金不予支付。 什么是大额补充医疗保险。缴费标准是多少。如何赔付。 大额补充医疗保险是指在居民医保统筹基金之外，由参保人按规定缴费，由医保经办机构作为投保人，集体向商业保险公司投保，超过居民医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司按规定赔付的医疗费用。 缴费标准为。18周岁及以下年龄的每人每年缴纳10元，18周岁以上的每人每年缴纳30元，居民应在参保登记时与基本医保费一并缴纳。 居民住院在一个年度内，超过医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司赔付65，一个年度内最高赔付85000元。当居民医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机构及时通知保险公司，居民仍凭医保病历本、ic卡就医，其费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历资料和费用明细，费用收据等，通过医保经办机构向保险公司索赔，20日内作出赔付。 门诊特殊慢性疾病 （一）门诊特殊慢性病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部门审核，需长期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即： 1、呼吸系统疾：慢性塞性肺病且已出现过度以上的心衰或肺性脑病； 2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血及蛛网膜下腔出血留下的智能障碍、肢体障碍大小便失禁、肌力iv级以下（不含iv级），癫痫； 3、心血管疾病。冠心病中的不稳定型心绞痛、心肌梗塞，各种脏病所导致的ii度以上的心衰，复杂性心律失常；慢性房颤，iii级以上室早。； 4、泌尿系统疾病。慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损、衰竭而引发的合并症（高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血。血色素9g以下），肾病综合症正规治疗一年以上未愈者。； 5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症：正规治疗2年未痊愈的甲亢、甲亢合并iii度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心脏病、正规治疗治愈后又复发的甲亢。甲状机能减退，甲状旁腺功能减退，糖尿病（正规治疗一年以上，在定点医院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三个月一次糖化血红蛋白）。； 6、高血压期以上（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据）。； 7、消化系统疾病。伴有严重肝功能损害的慢性活动性肝炎、肝硬化。有过大出血史且正规治疗一年以上的未愈溃疡； 8、血液系统疾病。再生障碍性贫血，特发性血小板减少性紫癜，骨髓增殖异常综合症。； 9、癌症门诊放、化疗； 10、免疫系统疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎一年以上且处于活动期（血沉快、c 3、c4低等）。 （二）患门诊特殊慢性病的参保人员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院（定点医院）、近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于向劳动和社会保障局医保科统一申报（每年11月份），12月份进行专家鉴定。 （三）参保人员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用基本医疗保险药品目录中的甲类药品及基本医疗保险可支付费用的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗费用个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次费用全部自负。 第 9 页 共 9 页