居民医疗保险专题(20问)（一）.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。居民医疗保险专题(20问) 驻马店市城镇居民基本医疗保险试行办法 第一章总则 第一条为建立健全我市多层次城镇医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发202120号）和河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见（豫政202168号）精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条建立城镇居民基本医疗保险的原则： （一）城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）坚持“低水平起步、广覆盖、保大病”，筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应。 （二）居民医保以个人和家庭缴费为主，政府给予适当补助。 （三）居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余。 （四）居民参保坚持自愿原则，权利与义务相对应。 （五）居民医保与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。 第三条全市实行统一的居民医保政策。实行分级管理，逐步过渡到市级统筹。 第四条市、县（区）有关部门和单位在居民医保工作中的职责： （一）劳动保障行政部门是居民医保工作的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和监督管理。 （二）财政部门负责将本级财政居民医保补助资金列入年度预算，并及时申请上级财政补助资金，做好居民医保基金使用的监督和管理。 （三）卫生部门负责医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务保障。 （四）教育部门负责宣传动员和组织在校学生参加居民医保。 （五）公安部门负责参保人员的户籍认定，并提供相关的基础数据。 （六）民政部门负责城市低保人员的身份认定和参保工作。 （七）残联负责重度残疾人员的身份认定和参保工作。 （八）医疗保险经办机构负责参保居民的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、居民医保证（卡）制作等相关工作。 （九）街道办事处、乡（镇）和劳动保障工作机构，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和居民医保证（卡）发放等工作。 各社区卫生服务机构应免费向本辖区居民提供健康教育、预防保健、建立健康档案以及慢性病社区管理等公共卫生服务。 第二章参保范围和对象 第五条居民医保参保范围和对象： （一）具有本市、县（区）城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。包括全日制在校大中专生（以下简称大中专生）、中小学阶段在校学生（含职业高中、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。 （二）转为本市城镇户籍的被征地农民，可自愿参加居民医保。 （三）异地户籍（含农村户籍）在本市、县（区）就读的在校学生可按学籍自愿参加居民医保。参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。 第三章参保人员的权利和义务 第六条居民医保参保人员享有以下权利： （一）享受本办法规定的居民医保待遇。 （二）享受居民医保定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务。 （三）享有居民医保的知情权、建议权和监督权等权利。 第七条居民医保参保人员承担以下义务： （一）及时、足额缴纳参保费用。 （二）遵守居民医保有关规定和定点医疗机构有关规章制度，按照规定结算个人负担的医疗费用。 （三）不得借用或转借居民医保证（卡）。 第四章基金筹集 第八条居民基本医疗保险的筹资标准： （一）大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资数额为每人每年90元。其中个人缴纳10元，财政补助80元（其中中央财政补助40元，省级财政补助20元，地方财政补助20元）。 （二）18周岁以上城镇居民筹资数额为每人每年150元。其中个人缴纳70元，财政补助80元（其中中央财政补助40元，省级财政补助20元，地方财政补助20元）。 （三）属于低保对象或重度残疾的学生和儿童筹资数额为每人每年90元。财政补助90元（其中中央财政补助45元，省级财政补助20元，地方财政补助25元）。 （四）18周岁以上低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人筹资数额每人每年150元。其中个人缴纳10元，财政补助140元（其中中央财政补助70元，省级财政补助20元，地方财政补助50元）。 第九条建立大额医疗保险基金，主要用于解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。居民参加基本医疗保险，可同时参加大额医疗保险。 大额医疗保险的筹资标准： （一）大中专生、中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民（包括低保对象或重度残疾的学生和儿童）筹资数额为每人每年10元。 （二）18周岁以上城镇居民（包括18周岁以上低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人）筹资数额为每人每年30元。 第十条居民医保财政补助标准：中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（区）两级地方财政补助20元。市属大中专生、中小学阶段在校学生的地方补助资金由市财政全额承担；驿城区、高新区参保居民的地方补助资金由市财政和区财政按5：5的比例分别承担；县参保居民的地方补助资金由县财政承担。 有条件的用人单位可以对职工家属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。个人缴费和单位补贴资金享受国家税收优惠政策。 第五章参保程序和缴费办法 第十一条居民参保和缴费办法： （一）大中专生、中小学阶段的学生和少年儿童以学校为单位，由学校统一组织到医疗保险经 办机构办理参保、缴费。 （二）属于低保人员及低收入家庭60周岁以上的老年人，由民政部门负责办理参保、缴费。 （三）重度残疾人员由残联负责办理参保、缴费。 （四）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡（镇）劳动保障工作机构办理参保、缴费。已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。 对按时足额缴纳居民医保费的参保人员，医疗保险经办机构统一制作居民医保证（卡），由学校、民政、残联、社区、街道办事处和乡镇劳动保障工作机构负责发放。 第十二条经审核符合参保条件的城镇居民，应持经办机构出具的城镇居民基本医疗保险缴费通知单，到指定银行网点或经办机构缴纳城镇居民基本医疗保险费（个人部分），大中专生、中小学阶段的学生和少年儿童医疗保险费由所在学校代收后到指定银行网点或经办机构缴纳。第十三条居民医保费（个人部分）按年度一次性缴纳。 居民医疗保险费实行按年预缴制。每年9月1日至10月31日为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。按时足额缴纳医疗保险费的参保居民，次年1月1日至12月31日享受居民基本医保待遇。 今年参保居民应在规定时间内一次性缴纳2021年7月1日至2021年12月31日的医保费用，在此期间享受医保待遇。 各统筹区医疗保险经办机构每年11月底前根据居民参保缴费情况、编制征缴计划，向同级劳动保障行政部门和财政部门报送居民医保参保人员有关材料。各级劳动保障行政部门和财政部门按规定审核后，财政部门据此编制同级财政补助资金预算。财政部门和劳动保障行政部门向上级财政部门、劳动保障行政部门申请上级补助资金。 第十四条参保居民入学、升学、转学、户籍迁出（入）、死亡等情况，学校、民政、残联、社区、街道或乡（镇）劳动保障工作等机构应及时向统筹区医疗保险经办机构办理相关注销或变动手续，所缴费用不退回。 第六章医疗保险待遇 第十五条参保居民缴纳的基本医保费和政府补助资金共同构成居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）。 医保基金由统筹基金和门诊帐户两部分组成。统筹基金主要用于支付参保居民住院和规定门诊病种所发生的医疗费用；门诊帐户每人每年20元，用于支付参保居民的门诊医疗费用。第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下符合规定的费用，由医保基金按比例支付。居民住院医疗费用医保基金起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）200元；二级定点医疗机构400元；三级定点医疗机构600元；异地转诊（市外）700元。在一个医保结算年度内二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。 参保居民在不同级别的定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金按以下比例支付： （一）在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付70%； （二）在二级定点医疗机构住院，医保基金支付60%； （三）在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%； 经批准外转（市外）就医发生的住院医疗费用，医保基金支付40%。 一个自然年度内参保居民享受住院医疗待遇最高支付限额暂定为6万元，其中基本医疗保险 2.4万元，大额医疗保险3.6万元。 第十七条参保居民连续缴费每满5年，居民医保基金支付住院和门诊病种医疗费用的比例提高2%，以此类推，最高不超过10%。 第十八条参保居民经鉴定符合条件的门诊病种，其符合规定的医疗费用，居民基本医保基金支付50%。一个自然年度内居民基本医保基金支付门诊病种和住院费用合计金额，超过年度基本医保最高支付限额符合规定部分，由大额医疗保险按规定比例支付。 居民门诊病种管理办法和大额医疗保险管理办法由劳动保障行政部门另行规定。 第十九条除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。第二十条急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用医保基金按规定比例支付。在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准结算。 第二十一条参加居民医保的大中专生、中小学生、少年儿童发生无其他责任意外伤害的住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。 第二十二条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付： （一）在国外或港、澳、台地区治疗的； （二）自杀、自残的（精神病除外）； （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反中华人民共和国治安管理处罚法所致伤病的； （四）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的； （五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的； （六）按上级有关规定不予支付的其他情形。 第七章医疗服务管理和费用结算 第二十三条居民医保定点医疗机构实行协议管理，其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。 第二十四条医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。 第二十五条居民医保实行社区卫生服务机构首诊制，小病进社区，大病进医院，实行逐级转诊。 第二十六条居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按照城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险儿童用药有关规定执行。 第二十七条规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。第二十八条经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拔付医疗费用为应拔付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核按照城镇职工基本医疗保险有关办法执行。 第二十九条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构费用结算办法执行。 第八章基金管理与监督 第三十条医疗保险经办机构不得从居民医保基金中提取任何费用，所需经费由同级财政部门列入预算。 第三十一条居民医保基金的银行计息办法按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。 第三十二条为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力， 建立全市居民医保风险基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。具体管理使用办法由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定。 第三十三条居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。 第三十四条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。 第三十五条医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。 第三十六条建立居民医保基金预警制度。当基金达到预警指标或出现超支时，及时向市、县（区）政府报告，由市、县（区）政府采取措施予以解决。 第九章奖惩 第三十七条鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 第三十八条医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。 第三十九条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回用医保基金所支付的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第十章附则 第四十条市劳动保障行政部门和财政部门可根据基金运行情况，对居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。 第四十一条参保居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生医疗保险争议时，由争议双方协调解决，协调不成的，可提请劳动保障行政部门裁决。 第四十二条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。第四十三条市劳动保障行政部门可根据本办法制定居民医保实施细则，报市人民政府备案。第四十四条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 第四十五条本办法自发布之日起实施。 第 12 页 共 12 页