2022医院落实公立医院自评报告 (2) .doc

医院落实公立医院自评报告 新疆职业病医院 落实公立医院改革重点任务工作情况自评报告 一、新疆职业病医院基本情况（略） 二、落实公立医院改革任务工作情况 （一）落实开展对口支援基层医疗机构情况 我院按照自治区卫生要求，自1991年至2005年一直向基层医疗卫生机构开展对口支援，先后派出19批共计64人对口支援XX县区人民医院、XX县区人民医院、XX县区人民医院、XX县区人民医院、XX县区人民医院、XX市医院、XX县区达坂城乡医院。 （二）优质护理服务示范工程的开展情况 1、医院护理基本情况。医院开放床位××张，全院护理人员××人，占卫技人员的××%；临床护理人员××人，比例××%；床护比为××。 2、准备阶段。明确一个主题-全面落实护士职责与义务、夯实基础护理、把时间还给护士、把护士还给病人。 3、启动阶段（4月份）。在制定方案过程中，考虑到我们的病人多是来自社区与XX县区，收入多为中低阶层，无论他们住哪一个病区，所享受到到服务应该是一样的、平等的，不应让病人感到厚此薄彼，而我们的护士不论到哪个科室工作均应该提供优质护理服务，因此在活动方案中，确定为在全院所有临床科室同时开展。 4、动员阶段（5月份）： 为确保这项工作的有效落实，成立了由院长担任的领导小组，召开了全院优质护理服务示范工程动员大会，要求大家提高服务意识，以基础护理为立足点，让病人满意，社会满意，政府满意。 5、实施阶段（6月份）。护理部相继组织全院护士学习卫生部新的分级护理标准，邀请三甲医院护理专家来院进行专题讲座。并对各项工作制度、岗位职责、护理常规进行了梳理修订，根据卫生部护理技术操作规范，结合医院实际制定出27项护理技术操作规范并下发到各科。为确保年轻护士在为病人基础护理过程中保障病人安全，护理部强化基础理论与技能培训，每月2-3项，科室根据护理部培训项目进行再培训。为了保证中午、夜间病人安全，各科在这两个阶段安排双人值班，责任制护理，部分科室开展分层管理，而医院为保证优质护理示范工程活动的顺利进行，已招聘近50名新护士。 6、效果。通过一系列的宣传教育，护士的观念上发生了很大的改变，主动想办法为病人提供服务，有的科室制作出温馨提示语张贴于病室或做成小卡片置于病人床头柜，有的科室在夏季备好菊花茶为病人降暑，利用晨晚间交接班向病人问好，购买报架向病人提供报纸、健康宣传册，为生活不能自理的病人剪指（趾）甲，洗脸、洗脚、擦浴、洗头、梳头、口腔、会阴护理、翻身扣背等，这几乎成了护士每天的常规工作。过去，只有投诉的病人才到护理部，而现在往往是到护理部表扬护士，这是我们感受较深的。 7、存在问题： （1）责任制整体护理还不到位 （2）责任护士专科理论欠缺，不能做到更深的沟通交流3.护理人员床护比按实际开放数不达标 （三）门诊预约挂号服务情况 （四）临床路径管理工作情况 开展临床路径是2010年公立医院改革的核心内容之一，为了规范临床行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我院自去年第四季度起将患者安全目标引入临床路径管理。 1、临床路径管理工作情况 （1）领导重视，组织有力保证，临床路径工作顺利启动 医院成立了以院长为组长的临床路径管理领导小组，下发了临床路径管理工作方案，明确了各小组职能，制定了临床路径工作流程，确定了首批××个科室××种疾病的临床路径。在病种选择上遵循以下原则：专科多发病、常见病，年度收治数量较多的病种；诊断、治疗方案相对明确；手术或处置方式相对技术成熟且差异较小;治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定。 （2）学习考察，强化培训，确保临床路径顺畅实施 以卫生部临床路径为依据，对现有病例的研究分析和既往病例的回顾调查；以临床诊疗指南、临床技术操作规范、抗菌药物临床应用指导原则等为蓝本，召集医疗、护理、管理、药学、医技等多专业人员座谈，提出设计意见；多次召开临床路径试点工作专题会议，临床路径指导评价小组反复修改、完善。 （3）临床路径动态管理工作 临床路径的持续改进：医务部深入科室督导检查医疗质量，发现问题及时召集多专业人员商讨解决，定期对实施过程中的变异汇总分析、查因修正。临床路径实施的评估：已将临床路径管理工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，已初步建立了涵盖医疗质量、医疗安全、患者满意度评价的综合管理质量考核标准。 2、临床路径管理取得的成效 （1）规范了诊疗行为 实施临床路径吻合医改大方向，它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为，避免了医生诊疗过程的随意性和盲目性，避免发生不合理的费用。 （2）提高了医疗质量 通过临床路径规范了诊疗流程，同时涵盖医疗核心制度，是促进医疗质量提高的有效手段之一，我们发现抓临床路径，实际在落实设计好的最佳的医疗和护理方案，规范代替了随意，降低了住院天数，预防了错误的发生，避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。 （3）保障了医疗安全 通过临床路径的实施，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉。加强服务流程管理，实施临床路径后，我院今年的医疗投诉及纠纷例数同比下降了××%。 （4）提高了患者满意度 经过测评，今年患者在院期间满意度及出院调查满意度分别上升了××%及××%。 通过临床路径管理，医疗质量持续改进，患者满意度持续上升，社会信誉度明显提高。 3、今后的工作方向（略） 内容总结（1）护理部相继组织全院护士学习卫生部新的分级护理标准，邀请三甲医院护理专家来院进行专题讲座（2）为确保年轻护士在为病人基础护理过程中保障病人安全，护理部强化基础理论与技能培训，每月2-3项，科室根据护理部培训项目进行再培训（3）以临床诊疗指南、临床技术操作规范、抗菌药物临床应用指导原则等为蓝本，召集医疗、护理、管理、药学、医技等多专业人员座谈，提出设计意见