学校师生健康卡.docx

宜宾市翠屏区 八中 学校（幼儿园）师生健康卡本人姓名年龄性别现就读（工作）学校（幼儿园） 联系方式工作岗位(或班级)家庭住址本人近14 天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 本人每天两次（早、晚）体温测试情况2.14上午 下午2.15上午 下午2.16上午 下午2.17上午 下午2.18上午 下午2.19上午 下午2.20上午 下午2.21上午 下午2.22上午 下午2.23上午 下午2.24上午 下午2.25上午 下午2.26上午 下午2.27上午 下午2.28上午 下午共同居住的家庭成员身体健康状况配偶（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：父亲（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：母亲（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：子女（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：子女（姓名）： 健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： 本人假期是否去过疫情高发区是（）否（）教职工本人签字本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（）否（）学生（幼儿）家长 （监护人签字）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（） 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ） 当地社区签字（盖章）： 年 月 日备注：1.本表一式两份，教职员工和学生（幼儿）各一份，返校时提交学校审核，学校每日收集师生健康信息后逐一录入登记一份备查。 2.师生返校（园）前每天体温测试情况从2月14日起开始登记，其余请依次填写记录。 3.健康卡应由教职员工本人、家长（监护人）签字确认。