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    附件6:调查表.doc

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    附件6:调查表.doc

    附件6: 调 查 表 姓 名 性别 年龄 填表日期 年 月 日1.近一个月:是否去过中高风险地区或新发疫情的地区(含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者): 是(地点 最后一次去过时间 ) 否是否居住在中高风险地区: 是(具体地址 ) 否同居住家庭成员是否去过中高风险地区或新发疫情的地区(含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者):是(地点 最后一次去过时间 ) 否是否接触过从中高风险地区或新发疫情的地区(含确诊、疑似新型冠状病毒肺炎感染者、无症状感染者、密切接触者)来京的人员:是(与接触的人员关系:父母 配偶 子女 其他 地点 最后一次接触时间 ) 否是否有境外返京人员接触史:是(最后一次接触时间 ) 否2.近一个月居住单元楼是否有确诊病例 疑似病例 无症状感染者 密切接触者 否 如果是,居住小区采取的措施 3.近3天是否做过新冠核酸检测 是 ,核酸检测结果 阴性 阳性 否4.近一个月:是否有与新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史 是 否是否有与新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例接触史 是 否是否有与发热呼吸道症状患者接触史 是 否5.同一家庭是否有聚集性发病 是 否 6.近14天本人是否有(可多选)发热:最高温度 乏力 干咳 咳痰 腹泻 其他 否是否自行服药 是 否如果是,退热药 抗生素类药物 抗病毒类药物 其他药物 是否就诊 是 否就诊日期 年 月 日 医院 科诊断 7.近14天同居住家庭成员是否有(可多选)发热:最高温度 乏力 干咳 咳痰 腹泻 其他 否 是否自行服药 是 否如果是,退热药 抗生素类药物 抗病毒类药物 其他药物 是否就诊 是 否就诊日期 年 月 日 医院 科诊断 1

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