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Chapter 01 水钠、钾代谢紊乱 低容量性低钠血症 / 低渗性脱水 肾内或肾外失大量液体或液体集聚在第三间隙后处理不当 ?经肾丢失 ,长期连续使用高效利尿药、肾上腺皮质功能 不全、肾实质? 原因和机制 :性疾病、肾小管酸中毒, ?肾外丢失 ,经消化道失液、液体集聚在第三间隙、经皮肤丢失, ?高渗性脱水处理不当 ,只给水未给电 解质平衡液, ? 对机体影响 :?细胞外液?低血容量性休克 ?血浆渗透压?但无口渴感，多尿和低比重尿但晚期可少尿 ?脱水貌 ,组织间液?, ?肾 失钠者尿钠?;肾外因素者低血容量?肾血流量?肾素 -血管紧张素 -醛固酮系+统激活?肾小管吸收钠?尿 Na ? ?低渗症候群: 脱水貌、早期尿量不减、休克、急性肾衰、尿钠? 低容量性高钠血症 / 高渗性脱水 ? 原因和机制 :?水摄入? ,进食困难等, ?水丢失? ,?呼吸道粘膜通气过度不显性蒸发? ?大量出汗 ?肾型或中枢性尿崩症 ?胃肠道:呕吐、腹 泻及消化道引流及渗透性利尿, ?未及时得到水分补充 ? 对机体影响 :?口渴 ?胞外液含量? ?胞内液向胞外液转移 ?血液浓缩 ?严重者脑细胞严重脱水?中枢神经系统功能障碍 ?小儿严 重病例皮肤蒸发水分?脱水热 ?高渗症候群:少尿、口渴、脱水热 高容量性低钠血症 / 水中毒 ? 原因和机制 :低渗性体液体内潴留胞内外液?重要器官功能障碍 ?水摄入过多 ?水排出? ,多于急性肾功能衰竭? ADH 分泌过 多, ?应激 ? 对机体影响 :常急性肾功能障碍又输液不当者 ?胞外液量?血液稀释 ?胞内水肿 ?中枢神经系统症状 ,头痛呕吐、淡漠、嗜睡等, ?实 验室检查见血液稀释，早期尿量?尿比重? 水肿的发病机制及影响 ? 血管内外液体交换平衡失调 :?毛细血管流体静压?有效流体静压? ,充血性心力衰竭、肿瘤压迫或静脉血栓、动脉充血, ?血浆胶体渗 透压? ,蛋白质合成障碍、丧失过多、分解代谢?血浆白蛋白含量?, ?微血管壁通透性? ,各种炎症, ?淋巴回流受阻 ,恶性肿瘤, ? 体内外液体交换平衡失调钠、 水潴留 :,球 - 管平衡失调, ?肾小球滤过率? ,广泛肾小球病变、有效循环血量?, ?近曲小管重吸收钠 水? ,心房肽分泌?、肾小球滤过分数? (充血性心力衰竭或肾病综合症 ), ?远曲小管和集合管重吸收钠水? ,醛固酮分泌? (分泌?充血性心衰 肾病综合症肝硬化腹水、灭活?肝硬化 )、抗利尿激素分泌? ( 充血性心衰、肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活 ? 血管紧张素? ), ? 对机体影响 :?炎性水肿稀释毒素、 运送抗体等具抗损伤作用 ?影响的大小取决于水肿部位、 程度、 发生速度及持续时间 ?细胞营养障 碍 ?影响器官组织功能活动 低钾血症 ? 原因和机制 :?钾的跨细胞分布异常 ,碱中毒、药物如胰岛素或毒物作用、低钾性周期性麻痹, ?钾摄入不足 ,不吃也排, ?钾丢失过多 ,? 经 肾的过度失钾 ( 利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多、镁缺失 ) ?肾外途径的过度失钾 (经胃肠道丢失消化液、经皮肤过量出汗 ), ? 对机体影响 :低钾血症?膜电位异常，缺钾?细胞代谢障碍、缺钾 + 低钾?酸碱异常 +? 低钾血症对心肌的影响 :?心肌生理:心肌兴奋性? ,胞膜对 K 通透性?静息膜电位绝对值 |Em|? ? 与阈电位差距?, 、传导性? , |Em|? ? 0相去+2+极化速度?, 、自律性? ,内向 Na电流,外向 K+电流?自动除极化速度?, 、收缩性? ,膜对 Ca通透性? ?内流加速 ?兴奋-收缩耦联?, ? 心肌电生理: T波低平、 U 波增高、 ST波下降 ?心肌损伤:心律失常和对洋地黄类强心药物毒性敏感性? ? 低钾血症对神经肌肉的影响 :骨骼肌明显松弛无力、重者肌麻痹;平滑肌无力甚至麻痹、胃肠道运动功能?甚至麻痹性肠梗阻 ? 细胞代谢障碍有关损伤 :缺钾引起细胞结构和功能损害，典型有骨骼肌 ,横纹肌溶解, 和肾脏损伤 ,尿浓缩功能?多尿, +? 对酸碱平衡的影响 :倾向于诱发代谢性碱中毒 ,低钾血症 H内流?、肾脏排氨?, ? 防治的病生基础 :先口服后静脉、 见尿补钾、控制量和速度， 三不宜 ,浓度过高、日补量过大、速度过快, ，三注意 ,尿量、心脏情况、血钾浓度, 高钾血症 +? 原因和机制 :?肾排钾障碍:肾小球滤过率 GFR?，远曲小管、集合小管的泌 K功能受阻 ?钾跨细胞分步异常 ,细胞内 K 移出超过肾代偿 排出能力时血钾浓度?, :酸中毒、高血糖合并胰岛素不足、药物作用、高钾性周期性麻痹 ?摄钾过多 ?假性高钾血症 ,测得的血清家浓 度?而实际的在体血浆钾或血清钾浓度并未?，常见因采集血样时发生溶血, +2+? 对机体影响 :?影响心肌生理:心肌兴奋性先?后?、传导性? , |Em|? ? 0 相去极化速度?，快 Na通道失活后由 Ca内流完成 0 相去极化 ?传导 +性更?,、自律性? ,4相K外向电流? ?延缓 4相净内向电流自动除极化效应, 、收缩压? ?心肌电生理 ,T波高尖， P波和 QRS波振幅?、间期 增宽， S 波增深, ?功能损伤:各种心律失常 ?对骨骼肌的影响 ,骨骼肌兴奋性随血钾?而先?后?, ?对酸碱平衡影响 ,倾向于诱发代谢 性酸中毒, 高渗性、低渗性、等渗性脱水比较 渗透性 血钠含量 失水部位 口渴 尿少 脱水貌 血压? 高渗性脱水 ? ? ICF (+) (+) (-) (-) 低渗性脱水 ? ? ECF (-) (-) (+) (+) 等渗性脱水 N N ECF (-) + (-) (+) Chapter 02 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡的调节 ? 血液的缓冲作用 :缓冲酸 + 缓冲碱，有:碳酸氢盐缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统 ? 肺的调节作用 :改变 CO2 排出量调节血浆碳酸浓度;呼吸运动调节机制:?中枢调节 ,重要,:PaCO2 升高?脑脊液和脑间质液的 pH? 中枢化学感受器刺激?呼吸中枢兴奋?肺通气量? ?外周调节:外周感受器刺激?反射性呼吸中枢兴奋?呼吸加深加快 +-? 肾的调节作用 :调节固定酸， 通过排酸或保碱作用维持 HCO3浓度调节 pH 值，肾小管上皮不断泌 H重吸收 NaHCO3 ，如不够则通过+磷酸 盐的酸化和泌 NH4生成新的 NaHCO3补充 +-+-+? NaHCO 3 重吸收:近曲小管 ,H-Na交换(泌 H收 Na)伴 HCO 3重吸收，经基侧膜 Na-HCO 3载体入血循环, 、远曲小管 ,远端酸化作用， H-ATP 酶作用泌 H-Cl -HCO 交换方式重吸收 HCO, 同时 33-? 磷酸盐酸化:尿液中磷酸盐转变为 H2PO4 +? NH 4排出:近曲小管上皮细胞产 NH4，由谷氨酰胺酶水解谷氨酰胺产生 ? 组织细胞的调节作用 :,红细胞、肌细胞和骨组织, 通过细胞内外液离子交换进行?酸中毒时往往伴有高钾血症 反映酸碱平衡的常用检测指标及其意义 -+? pH 与 H浓度 :是酸碱度指标，取决于 HCO3与 H2CO3比值，正常值 7.40?0.05，<7.35 为失代偿性酸中毒、 >7.45 为失代偿性碱中毒;正 常可能有:无紊乱、代偿性酸碱中毒阶段、混合型酸碱平衡紊乱，需进一步测 PaCO2 ? 动脉血 CO2分压 :血浆中呈物理溶解状态的 CO2 分子产生的张力，正常值 40,3346,mmHg，<33肺通气过度见于呼吸性碱中毒和代偿后 代谢性酸中毒、 >46 肺通气不足见于呼吸性酸中毒和代偿后碱中毒 -? SB :标准碳酸氢盐， 标准情况下 ,PaCO240、38?、血红蛋白氧饱和度为 100%,测得的血浆中 HCO3的量， 不受呼吸影响是判断代谢因素的指标， 正常值 24,2227, mmol/L ，代谢性酸中毒时?代谢性碱中毒时?，呼吸性酸碱中毒时由于肾作用可继发性?或? -? AB :实际碳酸氢盐，隔绝空气条件下，在实际 PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆 HCO3浓度，正常时相等， SB?AB ?代碱、 SB ?AB ?代酸、 SB<AB 滞留呼吸性酸中毒、 SB>AB排出过多呼吸性碱中毒 ? BB :缓冲碱，以氧饱和的全血在标准状态下测定，血液中一切具有缓冲作用的负离子间的总和，正常值 48,4552, mmoll/L ，反映代谢因素 的指标， BB ?代谢性酸中毒、 BB?代谢性碱中毒 ? BE :碱剩余，标准条件下用酸或碱滴定全血标本至 pH7.4 时所需的酸或碱的量，正常值 -3.03.0mmol/L ，反映代谢因素的指标， BE 负值? 代谢性酸中毒、 BE 正值?代谢性碱中毒 +-? AG:阴离子间隙，血浆中未测定的阴离子 UA 与未测定的阳离子 UC 的差值 (, UA-UC ,=,Na-HCO 3-Cl,)，正常机体血浆中的阳离子与阴离 子总量相等，均为 151mmol/L ，AG 波动范围 12?2mmol/L ，反映血浆固定酸含量，可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸 碱平衡紊乱 , >16mmol/LAG 增高型代谢性酸中毒, 代谢性酸中毒 -? AG 增高型代谢性酸中毒 :除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒，有 AG?、血氯 N、血浆 HCO3? -原因及机制 :?入酸?:摄入水杨酸类药 ,外源性固定酸, 过多 ?产酸? , HCO 3消耗,:乳酸酸中毒 ,任何原因引起的缺氧或组织低灌流时都可使细 胞内糖的无氧酵解?引起乳酸?;或者严重肝疾患 ?乳酸利用障碍, 、酮症酸中毒 ,体内脂肪被大量动员:糖尿病、严重饥饿、酒精中毒等, ?排酸 ?:急慢性肾炎、排泄固定酸? -? AG 正常型代谢性酸中毒 : AG 正常、血氯?、血浆 HCO3? -原因及机制 :?入酸?:摄入含氯酸性药 ,外源性固定酸, 过多 ?HCO3直接丢失过多:严重腹泻、小肠和胆道瘘管、肠道引流、大量碳酸+酐 酶抑制剂、?肾小管酸中毒、大面积烧伤等 ?排酸?:急慢性肾炎、泌 H? 此外形成机制还有:血液稀释 ,大量输入生理盐水等可造成稀释性代谢性酸中毒, 、高血钾等 +? 机体的代偿作用 :?血液缓冲及细胞内外离子交换缓冲代谢调节作用:血浆缓冲系统、细胞内缓冲系统 ,离子交换进入细胞， K外移维持+电 平衡 ?酸中毒易引起高血钾, ?肺的代偿调节作用: , H ,?呼吸加深加快?通气量? CO排出? ?肾的代偿调节作用:排2酸保碱 +-作用? ,泌 H?、泌 NH 4?、重吸收 HCO3?,、尿液酸性 ? 对机体影响 :主要引起心血管和中枢神经系统功能障碍 +2+? 心血管系统改变 :室性心律失常 ,血钾?, 、心肌收缩力? ,机制:? H?竞争性抑制 Ca与心肌肌钙蛋白亚单位结合?抑制心肌兴奋 - 收缩藕联? +2+2+心肌收缩性?心输出量? ?H影响 Ca内流 ?H影响心肌细胞肌浆网释放 Ca?但存在肾上腺素?正性肌力作用， 严重时有阻断肾上腺素对心脏 作用收缩力?, 、血管系统对儿茶酚胺的反应性? ,毛细血管前括约肌最明显, ? CNS 改变 ,意识迟钝昏迷 ? 呼吸中枢血管运动中枢麻痹死亡, :生物氧化酶类活性?脑组织能量供应不足、 谷氨酸脱羧酶活性? 氨基丁酸? ?中枢抑制 ? 骨骼系统改变 ,生长缓慢或骨软化症, 呼吸性酸中毒 ? 原因及机制 :外呼吸通气障碍致 CO2 排出受阻、 CO2 排出受阻吸入 CO2 过多导致 PaCO2?，常见有:呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸 肌麻痹、 胸廓病变、 肺部疾患、 CO2吸入过多，分有急性呼吸性酸中毒 ,中枢和呼吸肌麻痹急性心源性肺水肿等, 和慢性呼吸性酸中毒 ,气 道及肺部慢性炎症引起 COPD 及肺广泛纤维化, ? 机体的代偿作用 :肺通气功能障碍引起，所以主要靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代谢:?急性呼吸性酸中毒主要靠细胞内外离子+交换 及细胞内缓冲 ,胞外 H 与胞内 K交换细胞内缓冲，主要有血红蛋白系统，往往呈失代偿状态, ?慢性呼吸性酸中毒肾的代偿为主 ,可以呈代偿 +-性,:泌 H?、泌 NH4、 HCO3重吸收?、尿液 pH? ? 对机体影响 :血管运动 , CO2 直接舒张血管, 和神经精神方面 ,肺性脑病, 的障碍 代谢性碱中毒 +-? 原因及机制 :能引起 H丢失或 HCO进入细胞外液?的因素都可以引起血浆 HCO浓度?:?酸性物质丢失过多:?经消化道丢失 ,剧33烈 +-呕吐或胃液引流, ?经肾丢失: ?利尿剂,抑制肾髓袢升支重吸收 Cl- ? Na被动重吸收?远曲小管处尿量?泌 H泌 K? Na重吸收?同时 Cl -+排出?低氯性碱中毒, ?肾上腺皮质激素过多 ,继发性醛固酮? H-ATP泵及保钠排钾促进 H排泌?低钾性碱中毒, ?HCO3过量负荷 ,常为 医源+性, ?低钾性碱中毒 ,H向细胞内移动, ?肝功能衰竭?血氨过高尿素合成障碍 +? 机体的代偿作用 :? 血浆缓冲及细胞内外离子交换 , pH?、低钾血症, ?肺代偿调节 , H?呼吸中枢抑制?呼吸变浅变慢?肺通气量? PaCO2 +-或血浆 H2CO3 继发性?, ?肾调节作用 ,泌 H?、泌氨?、 HCO 3 重吸收?、尿液 pH?, ? 对机体影响 :?CNS 功能改变: 氨基丁酸转氨酶活性?谷氨酸脱羧酶活性? 氨基丁酸?中枢正常抑制?烦躁意识障碍等、脑 脊+液 ,H,?呼吸中枢抑制?呼吸变浅变慢 ?血红蛋白氧离曲线左移 ,血液 pH?亲和力?, ?神经肌肉应激性? ?低钾血症 ,可 引起神经肌肉症状和心律失常, 呼吸性碱中毒 ? 原因及机制 :肺通气过多? CO排出过多 ,低氧血症、肺疾患、呼吸中枢直接刺激或精神性障碍、机体代谢旺盛、呼吸机使用不当急性, 2+-+,H与 Na、K 交换移出胞外结合 HCO3 、H进入 ? 机体的代偿作用 :代偿作用主要包括细胞内缓冲和肾排酸:?细胞内外离子交换和胞内缓冲 -+-红细胞? Cl和 CO逸出?血浆 HCO?, ?肾代偿作用 ,泌 H?、泌氨?、 HCO 重吸收?、尿液 pH?, 2233? 对机体影响 :脑血流量?、 PaCO2 ?，比呼碱更易出现晕眩意识障碍等 单纯型酸碱平衡紊乱血气分析 酸碱失衡 -HCO 3 PaCO 2 pH AB SB BB AB vs SB BE 代谢性酸中毒 ? 继发性? ? ? ? ? 负值? AB<SB 呼吸性酸中毒 代偿性? ? ? ? ? ? 正值? AB>SB 代谢性碱中毒 ? 继发性? ? ? ? ? 正值? AB>SB 呼吸性碱中毒 ? ? ? ? ? ? 正值? AB<SB 混合型酸碱平衡紊乱 主要原因 主要特点 -pH PCO2 HCO 3 呼酸合并代酸 严重通气障碍 ,阻塞性肺病, +持续缺氧 ,休克, pH 显著变化 ? ? + ? ? ? ? +? ? ? -呼碱合并代碱 通气过度 ,高热, +呕吐 ,胃液丢失, ? PCO、HCO 呈相反方向 ? +? ? ? ? +? ? ? 23-呼酸和并代碱 肺心病 + 利尿 +? ?+? pH 正常范围内， PCO2、 ? HCO 3显著? ?-呼碱合并代酸 发热 +糖尿病 pH 正常范围内， PCO、 HCO 显著? ? +? ? + ? 23? 代酸和并代碱 上吐下泻 所有指标均正常 ? Chapter 03 缺氧 低张性缺氧 ? 低张性缺氧 :乏氧性缺氧， 以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧 ，产生原因有: ? 吸入气 PO2 过低:肺泡进行气体交换的氧不足且血液向组织弥散氧速度减慢?组织供氧不足,大气性缺氧, ?细胞缺氧 ? 外呼吸功能障碍:肺通气功能障碍?肺泡气 PO?，肺换气功能障碍?经肺泡扩2Pa O和 CaO? ,呼吸性缺氧, 22散到血液中氧? PaO2? ? 静脉血流入动脉血:有右向左分流的先天性心脏病患者，未经氧合的静脉血直接掺入左心动脉血中? 血液性缺氧 ? 血液性缺氧 :等张性缺氧， 血红蛋白质或量改变致血液携带氧的能力?而引起的缺氧 ，产生原因: ? 贫血:血红蛋白含量?血液携氧能力?细胞供养不足 ,贫血性缺氧, ? 一氧化碳中毒:? CO 与血红蛋白的亲和力是氧的 210 倍， 0.1%CO 可以使 50%血红蛋白失去携氧功能 ? CO 与某个血红素结合后增加其他 三个血红素对氧亲和力?已结合的氧释放减少 ? CO 抑制红细胞糖酵解? 2,3-DPG 生成?氧解离曲线左移 2+3+2+3+? 高铁血红蛋白血症:?氧化剂存在下形成高铁血红蛋白 (HbFe OH) 失去携氧能力 ?血红蛋白分子四个 Fe一部分? Fe后使剩余 Fe与氧 亲和力?氧解离曲线左移?已结合的氧释放减少 循环性缺氧 ? 循环性缺氧 :低动力性缺氧， 组织血流量减少引起的组织供养不足 ，产生原因: ? 组织缺血:动脉压?或动脉阻塞造成组织灌注量不足 ,缺血性缺氧, ，皮肤苍白 ? 组织淤血:静脉压?血液回流受阻?毛细血管床淤血?组织缺氧 ,淤血性缺氧, ，发绀 组织性缺氧 ? 组织性缺氧 :氧利用障碍性缺血， 组织供养正常的情况下因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧 ，产生原因: -3+? 抑制细胞氧化磷酸化:? CN与氧化性: 细胞色素氧化酶的 Fe结合成氰化高铁细胞色素酶?阻碍其还原?呼吸链电子传递无法进行?砷化 物抑制细胞色素氧化酶等蛋白巯基使细胞利用氧障碍 ?甲醇通过产物甲醛与细胞色素氧化酶结合导致呼吸链中断 ? 线粒体损伤:引起细胞生物氧化障碍 ? 维生素缺乏:抑制细胞生物氧化?氧利用障碍 各型缺氧血氧变化特点 缺氧类型 PaO2 CaO SaO CO2 A-VCO 2 22低张性缺氧 N,血红蛋白, 或?,慢性缺氧者血红蛋白和 RBC 代偿?, ?或 N ,慢性缺氧着组织用氧能力代偿?, ? ? ? 血液性缺氧 N ? N CO 2max ? ? 循环性缺氧 ? ,细胞从单位血液中摄氧量?, N N N CO2maxN 组织性缺氧 ?,不能充分利用氧, N N N COmaxN 2? 循环性缺氧发生左心衰竭或肺动脉拴塞后?广泛肺淤血缺血?肺泡气与血液交换失衡并发呼吸PaO2?、 CaO2?、 SO2? 性缺氧? 缺氧对机体呼吸系统的影响 ? 代偿性反应 : PaO2<60mmHg?颈动脉体和主动脉体外周化学感受器?窦神经和迷走神经?延髓?呼吸加深加快?肺泡通气量和肺泡气 PO2? PaO2? ?胸廓运动?胸腔负压?回心血量、心输出量、肺血流量?血液摄取运输氧? ? 损伤性变化 :?高原肺水肿 ?中枢性呼吸衰竭 PaO2<30mmHg 时缺氧对呼吸中枢直接抑制作用超过 PaO2 降低对外周化学感受器的兴奋作用 缺氧对机体循环系统的影响 ? 代偿性反应 :?心输出量?:心率加快 , PaO2 ?胸廓运动?肺牵张感受器?交感神经, 、心肌收缩力? , PaO2 ?交感神经?儿茶酚胺释放? 心肌细胞 肾上腺素受体?正性肌力, 、回心血量? ,胸廓运动?, ?肺血管收缩:电压依赖性钾通道介导的细胞内钙?、缩血管物质增多 占优势、肺血管 肾上腺素受体密度较高?交感兴奋时肺小动脉收缩 ?血流重新分布心脑供血?:心脑组织生成大量扩血2+管物质、 心脑血管平滑肌细胞膜 K 、KATP 开放?钾外向电流?胞膜超极化? Ca入胞?血管平滑肌松弛?血管扩张、不Ca同血管对儿茶 酚胺反应性不同 ?组织毛细血管密度? ? 损伤性反应 :?肺动脉高压 ?心肌舒缩功能? ?心律失常 ,窦性心动过缓、期前收缩、心室纤颤, ?回心血量? ,扩血管物质, 缺氧对机体血液系统的影响 ? 代偿性反应 :?红细胞和血红蛋白? ?红细胞向组织释放氧的能力?: 2,3-DPG ,调节血红蛋白运氧能力, ?氧离曲线右移 ? 2,3-DPG ?机制:?生成?,缺氧?脱氧血红蛋白?游离 2,3-DPG ?糖酵解? 2,3-DPG ?, ?分解?, pH ?抑制 2,3-DPG 磷酸酶, ? 损伤性反应 :?红细胞?血粘滞度?血流阻力?心脏后负荷?心力衰竭 ? 2,3-DPG 过多?血红蛋白与氧结合? CaO2 ? 缺氧后组织细胞的变化 ? 代偿性反应 :?细胞利用氧的能力? ,线粒体数目和膜表面积?、呼吸链中酶?, ?糖酵解? ,缺氧? ATP 生成? ATP/ADP ?磷酸果糖激酶激活, ?肌红蛋白? ?低代谢状态 ? 损伤性反应 :缺氧性细胞损伤主要是细胞膜、线粒体、溶酶体的改变 ? 细胞膜损伤:离子泵功能障碍、膜通透性?、膜流动性?、膜受体功能障碍:钠离子内流 ,缺氧? ATP?钠泵功能障碍?胞内钠水潴留, 、钾离 子外流 ,膜通透性?钾离子顺浓度差出胞?影响合成代谢和酶功能, 、钙内流,膜通透性?钙离子顺浓度差入胞?激活磷脂酶损伤细胞膜和细胞器膜、 肌浆网钙摄取?、形成不溶性磷酸钙加重 ATP 不足、促进氧自由基生成, ? 线粒体损伤: PO2 降至 1mmHg 时抑制线粒体内脱氢酶功能? ATP ?，严重时可有结构损伤 ? 溶酶体损伤:钙超载、酸中毒?磷脂酶激活?溶酶体膜稳定性? Chapter 04 发热 内致热原的概念与种类 ? 内生致热原 :产 EP 细胞在发热激活物的作用下产生和释放的能引起体温升高的物质 ? 内生致热原种类 :白细胞介素 -1 ,单核巨噬内皮星状角质肿瘤细胞等在发热激活物的作用下所产生多肽类物质, 、肿瘤坏死因子 ,葡萄链球菌内毒素等 诱导巨噬淋巴细胞等产生和释放, 、干扰素 ,一种抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质，主要由白细胞所产生, 、白细胞介素 -6,单核细胞、成纤维细胞和内 皮细胞等分泌的细胞因子， ET 、病毒、 IL-1 、TNF 、血小板生长因子等可诱导其产生和释放, 、内皮素等 ? 内生致热原产生释放机制 : ?产 EP细胞激活:产 EP细胞与发热激活物如脂多糖 LPS结合后即被激活从而始动 EP合成;在上皮细胞和内皮细胞 LPS与血清中 LPS 结 合蛋白 LBP 形成复合体? LBP 将 LPS 转移给 sCD14?LPS-sCD14 复合物作用于细胞受体; 在单核 / 巨噬细胞 则形成 LPS、LBP 、sCD14 三重复合物?启动细胞内激活 ?EP产生与释放: TLR 将 LPS信号传入细胞内?激活核转录因子?启动细胞因子的基因表达合成内生致热源?EP合成后即释放 发热时的体温调节机制 ?、体温调节中枢 :POAH 对发热时的体温产生正向影响， VSA 、MAN 对发热时的体温产生负向影响，正负调节相互作用的结果决定调定 点上移的水平及发热的幅度和时程 ?、致热信号传入中枢的途径 :EP通过血脑屏障入脑，通过 OVLT 作用于体温调节中枢、 EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 ?、发热中枢调节介质 :EP?作用于体温调节中枢?释放发热中枢介质?改变调定点 +2+? 正调节介质:?前列腺素 E ?Na /Ca比值 ?环磷酸腺苷 ?促肾上腺皮质激素释放素 ?一氧化氮 ? 负调节介质:?静氨酸加压素 ?黑素细胞刺激素 ?膜联蛋白 A1 体温调节方式 :体内外发热激活物?产 EP细胞? EP产生并释放? EP经血循环入颅内? POAH 或OVLT附近?中枢发热介质释放?相应神经 元?调定点?调定点 >中心温度?调节中枢对产热和散热进行调整?体温升高到与调定点相适应的水平 +-物质代谢变化 :糖代谢? ,产生氧债, 、脂肪代谢?、蛋白质代谢? ,负氮平衡, 、Na和 Cl排泄? 发热的时相及各项特点 ? 体温上升相 :正调节占优势， 调定点?散热?产热?皮温?寒战、 代谢?、鸡皮疙瘩?负调节中枢激活?负调节介质?限制调定点?和体 温?体温?水平决定于正负调节机制相互作用?调定点?至正常水平?体温?至正常水平 ? 高温持续相 :体温与新调定点相适应?寒战停止、体温高于正常、鸡皮疙瘩消失?散热出现?持续时间随病因而变?皮肤口唇干燥 ? 体温下降相 :激活物控制/消失?EP及介质消除 /溶解?调定点回到正常水平?散热?产热?体温?至正常水平?汗腺分泌?重者脱水 Chapter 05 细胞凋亡与疾病 细胞凋亡与坏死的比较 坏死 凋亡 性质 病理性，非特异性 生理性或病理性，特异性 诱导因素 强烈刺激，随机发生 较弱刺激，非随机发生 生化特点 被动过程，无新蛋白合成，不耗能 主动过程，有新蛋白合成，耗能 形态变化 细胞肿胀、细胞结构全面溶解、破坏 胞膜及细胞器相对完整，细胞皱缩，核固缩 DNA 电泳 弥散性溶解、电泳呈均一 DNA 片状 DNA 片状化，电泳呈“梯”状条带 炎症反应 溶酶体破裂、局部炎症反应 溶酶体相对完整、局部无炎症反应 无 有 凋亡小体 &基因调控 凋亡发生机制 ? 氧化损伤 :氧自由基破坏机体正常氧化 / 还原动态平衡?生物大分子氧化损伤?氧化应激?氧化损伤,包括诱导细胞凋亡, ，机制:?氧自由 基?DNA 损伤?激活 P53基因?凋亡 ?DNA损伤?活化多聚 ADP核糖合成酶? NAD 快速耗竭? ATP消耗?凋亡 ?攻击膜上2+2+不饱和 脂肪酸?脂质过氧化?细胞膜损伤?凋亡 ?氧化应激?激活 Ca/Mg依赖的核酸内切酶?膜的发泡现象 ?氧化应激2+?薄膜结构破坏 ?Ca内流?诱导凋亡 ?氧化应激?活化核转录因子 NF-b 等?加速凋亡相关的一些基因的表达?诱发凋亡 2+2+? 钙稳态失衡 :?激活 Ca/Mg 依赖的核酸内切酶降解 DNA 链 ?催化谷氨酰胺转移酶有利于凋亡小体形成 ?激活核转录因子加速凋2+亡 相关基因转录 ?Ca在 ATP 配合下使 DNA 展开暴露核小体间连接区内酶切位点 ? 线粒体损伤 :线粒体内外膜间的 PTP 具调节线粒体膜通透性作用，凋亡诱因?线粒体内膜跨膜电位? PTP 开放?通透性?凋亡启动 因子释放? Cyt.C+Apaf 激活 Caspase 9?Caspase 3激活并由 AIF 增强其水解活性?蛋白质水解?细胞凋亡;其次， AIF 还可激活核酸 内切酶? DNA 断裂?细胞凋亡 Chapter 06 应激 应激的神经内分泌调节 篮斑-去甲肾上腺素能神经元 /交感- 肾上腺髓质系统 LC/NE:基本组成单元为脑干的去甲肾上腺素能神经元及交感 -肾上腺髓质系统; 基本效应:?引起紧张、焦虑的情绪反应 ?存在应激启动 HPA 轴的关键结构 ?外周效应:血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度? 调节机体对应激的急性反应 ,儿茶酚胺?组织供血更充分防御?、 交感神经活动?消极作用如耗能心肌耗氧血液粘滞性应激性损伤?、 受体激 活抑制胰岛素分泌 受体激活刺激以高血糖素分泌?血糖?供能?, 下丘脑 -垂体- 肾上腺皮质激素系统 HPA:基本组成单元为下丘脑室旁核、腺垂体和肾上腺皮质;基本效应:?中枢效应: HPA轴兴奋释 放中枢介质 CRH ,激活 HPA 轴的关键环节 ?刺激 ACTH 分泌进而 CG? ?调控应激时的情绪反射 ?内啡肽释放的促激素 ?促进篮斑 -去甲肾上腺 素能神经元活性, 和 ACTH ?外周效应 ,? CG?及随之的血糖? ?改善心血管功能 ?稳定溶酶体膜减少细胞损伤 ?抑制炎症反应, ?慢性应 激 CG 持续?的不利影响 ,?对免疫炎症反应明显抑制 ?生长发育缓慢 ?蛋白质分解过多氮氧平衡 ?抑制组织再生 ?抑制性、甲状腺轴, 应激的细胞体液反应 热休克蛋白 :热应激或其他应激时细胞新合成或合成?的一组蛋白质，主要在细胞内发挥功能属非分泌型蛋白质 HSP的基本功能:涉及细胞的结构维持、更新、修复、免疫等，基本功能为 ?帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、维持 ,结构型, ?受损蛋白质的修 复、移+除、降解 ,诱导型, ?提高细胞应激能力 ?调节 Na-H-ATP 酶活性，在蛋白质水平起防御保护作用，被称为“分子伴娘” 急性期反应蛋白 :感染、炎症或组织损伤等应激原可诱发机体出现快速启动的防御性非特异性反应，如体温升高血糖升高血浆中某些蛋白质 浓度升高等，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白 AP 主要生物学功能 :机体对感染、损伤的反应可分为两个时期:?急性反应时相急性期反应蛋白浓度迅速? ?迟缓期或免疫时相 免疫球蛋白大量生成，两个时相构成机体对外界刺激的保护性系统:?抑制蛋白酶 ,避免蛋白酶对组织的过度损伤, ?清除异物和坏死 组织,以急性期蛋白中 C 反应蛋白作用最明显, ?抗感染、抗损伤 ?结合、运输功能 应激性溃疡的概念和发生机制 应激性溃疡 :病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的溃烂、浅溃 疡、渗血等，是由应激直接引起的应激性疾病 +? 胃、十二指肠粘膜缺血 :最基本条件，胃粘膜屏障破坏、 H在粘膜内积聚造成损伤、粘膜再生能力? ? 胃腔内 H+向粘膜内的反向弥散 :必要条件 ? 其他:如酸中毒、胆汁逆流等次要因素也参与应激性溃疡的发病 Chapter 07 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血的病因、发病机制及影响其发展的因素 常见病因有感染性疾病、恶性肿瘤、产科意外和手术及创伤，主要机制有: ? 严重组织损伤组织因子释放， 启动凝血系统 :组织损伤及肿瘤细胞破坏等?大量组织因子入血 ?TF+F?/?a?a-TF 复合物?外源性凝 血系统启动 ? 血管内皮细胞损伤及微循环局部凝血、 抗凝功能失调 :感染、缺氧酸中毒、抗原抗体复合物等损伤血管内皮细胞产生一下作用:?损 伤内皮释放 TF?凝血系统启动 ?内皮细胞抗凝作用? ?内皮细胞产生 tPA?PAI-1 ?纤溶活性? ?内皮损伤?NO、PGI2、ADP 酶? ?抑制血小板黏附聚集功能，暴露的胶原使血小板黏附聚集功能? ?通过 F?a 激活内源性凝血系统及激活补体系统进而激活激肽系统 ? 血细胞的大量破坏，血小板被激活 :红细胞破坏?释放 ADP ?促进血小板黏附聚集功能，红细胞膜磷脂浓缩?局限凝血因子?大量 凝血酶生成，白血病化疗白细胞被破坏释放促凝物质，血小板激活黏附聚集 ? 促凝物质入血 :?急性坏死性胰腺炎?胰蛋白酶入血?凝血酶原激活?凝血酶? ?蛇毒等可激活 F ?或加强因子?活性等，也可直接使 凝血酶原变成凝血酶 ?肿瘤因子分泌促凝物质?激活 F? 其影响因素包括 :?单核巨噬细胞系统功能受损 ,吞噬功能障碍或功能封闭, ?肝功能严重障碍 ,凝血、 抗凝、 纤溶过程失调, ?血液高凝状态 ,妊 娠、酸中毒等, ?微循环障碍 ,休克血液淤滞等, 兔脑脊液诱发 DIC 的机制 :?脑捣烂物质 +有机溶剂溶解?外源性 ?组织因子 +磷脂,反应表面, +颗粒激活? F?因子?内源性 ?内源性 + 外源性? DIC 严重感染引起 DIC 的机制: ? 内毒素及严重感染? TNFa、IL-1 等细胞因子? TF 表达?， TM、HS 表达?内皮细胞变为促凝状态 ? 内毒素损伤内皮细胞暴露胶原 ?血小板黏附聚集并释放 ADP、TXA 2 等?进一步促进血小板黏附聚集 ? 严重感染时释放细胞因子激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质损伤内皮细胞 ?抗凝功能? ? 内皮细胞产生 tPA?，产生 PAI-1 ?纤溶活性? 弥散性血管内凝血的功能代谢变化 ? 出血 :最初表现，多部位出血倾向 ? 凝血物质被消耗而减少:若血小板和凝血因子消耗过多代偿不足 ?凝血过程障碍 ? 纤溶系统激活:?因子 ? ?a、富含纤溶酶原的器官因微血管血栓缺血坏死、缺血等使血管内皮细胞损伤、应激时肾上腺素等作用?内皮细 胞合成释放纤溶酶原激活物? ? FDP形成:纤溶酶水解纤维蛋白原 Fbg, FPA+FPB+X+Y+D ,和纤溶蛋白 Fbn, X+Y +D+E +其他片段, ?X、Y、D 片段可妨碍纤维蛋白单体聚 合 ?Y、E 片段有抗凝血酶作用 ?多数碎片可与血小板膜结合?降低其黏附聚集释放功能 ? 微血管通透性?:缺氧酸中毒、损伤性细胞因子、氧自由基?内皮细胞损伤 ? 器官功能衰竭 :凝血系统激活?全身微血管微血栓形成?缺血性器官功能障碍，微血栓溶解?缺血 -再灌注损伤 具体有:肾 ,双侧肾皮质坏死、急性肾衰竭, 、肺,肺出血、水肿、萎陷, 、肝 ,黄疸、肝功能衰竭, 、消化系统 ,消化道出血、呕吐腹泻, 、肾上腺皮质出血 坏死 ,华 -佛综合症, 、垂体坏死 ,席汉综合症, ? 休克 :?微血栓 ?回心血量? ?出血 ?血容量? ?冠状动脉血管栓塞?心肌营养供应? ?缺血酸中毒?心肌舒缩? ?血管扩张?血管 容量? ?血管通透性?血粘度? ? 贫血 :微血管病性溶血性贫血，其特征是外周血可见一些形态各异的变形红细胞即裂体细胞 Chapter 08 休克 休克的分期和发病机制 ?、休克早期(代偿期) :少灌少流、灌少于流 微循环缺血性，小血管收缩或痉挛、真毛细血管关闭 ,血流量?, 、血液通过直接通路和开放的动 - 静脉吻合支回流 ,灌流量?, 微循环改变机制 : ? 有效循环血量?血压?压力感受器?交感肾上腺髓质系统兴奋 ?CAs 大量释放入血 ?,?交感缩血管纤维 肾上腺素受体 ? 微血管收缩 ?毛细 血管前阻力? ?灌流量? ?肾上腺素受体 ? 动-静脉吻合支开放 ?营养性血流? ?代偿性心率?, ?Ang?收缩血管 微循环改变代偿意义 : ? 血液重新分布:脑动脉和冠状动脉血管对 CAs 不敏感悟明显变化，移缓救急保证心脑血液供应 ? 自身输血:肌性微静脉和小静脉收缩 ?肝脾储血库紧缩 ?血管床容量? ?回心血量? ? 维持动脉血压 ? 自身输液:微动脉后微动脉等比微静脉对 CAs敏感?毛细血管前阻力 ,后阻力?组织液回到血管 ?回心血量? ?维持动脉血压 ? 交感神经兴奋 ? 儿茶酚胺? ?心率?心肌收缩力? ?心输出量? ?、休克进展期(可逆性失代偿期) :灌多流少、血液淤滞 微循环淤血性缺氧期，淤血、内脏微血管自律运动消失、微动脉后微动脉痉挛?、血液大量由毛细血管前括约肌进入真毛细血管网 微循环改变机制 :与长时间微血管收缩和缺血缺氧、酸中毒、体液因子有关 ? 酸中毒:血管平滑肌对 CAs 反应性? ? 微循环障碍?局部舒血管代谢产物?:组胺、 ATP 分解产物腺苷、激肽类物质?血管平滑肌舒张、毛细血管扩张 ? 血液流变学改变:血流缓慢?红细胞凝集、组胺?血管通透性?血浆外渗血粘度?、灌流压?白细胞滚动黏附于内皮细胞?释放氧自由 基和溶酶体酶及毛细血管后阻力? ? 内毒素:后期常有肠源性细菌和 LPS 入血?
