外科 腹部损伤的诊断和治疗.ppt

外科 腹部损伤的诊断和治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一节 概论分类分类 开放性损伤（锐器）开放性损伤（锐器）95%穿透、非穿透穿透、非穿透 盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤 闭和性损伤（钝性暴力）闭和性损伤（钝性暴力）5%腹壁损伤腹壁损伤 内脏损伤内脏损伤 医源性医源性(医疗操作医疗操作)病因病因战时（锐器）战时（锐器）常由刀刺常由刀刺、枪弹枪弹、弹片所引起弹片所引起平时平时 打架、交通事故、工伤打架、交通事故、工伤损伤程度：损伤程度：外因：暴力的强度外因：暴力的强度、速度速度、着力部位着力部位、作用作用 方向等因素方向等因素 内因：解剖特点内因：解剖特点、病理情况病理情况、功能状况等功能状况等 临床表现临床表现实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）实质器官，腹腔内出血为主（脾、肾、肝、胰）休克重休克重腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎轻（脾、肾、肝）腹膜炎重（胰、肝、胆道）腹膜炎重（胰、肝、胆道）血尿（肾）血尿（肾）空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎感染中毒性休克感染中毒性休克诊断诊断原则：早期正确诊断、及时合理治疗、原则：早期正确诊断、及时合理治疗、救治的同时进行诊断救治的同时进行诊断关键关键1、有无内脏损伤、有无内脏损伤（1）详细询问受伤情况）详细询问受伤情况（2）注意生命体征变化）注意生命体征变化（3）全面重点体检）全面重点体检腹内脏器损伤的存在腹内脏器损伤的存在腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重腹部疼痛较重，持续性甚至进行性加重早期出现明显的失血性休克表现早期出现明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征明显的腹膜刺激征腹腔积气腹腔积气腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音有便血、呕血、尿血者有便血、呕血、尿血者2.什么性质脏器受损什么性质脏器受损实质性脏器破裂表现为内出血实质性脏器破裂表现为内出血空腔脏器破裂表现为腹膜炎空腔脏器破裂表现为腹膜炎 恶心、呕血、便血、腹腔游离气体恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道胃肠道 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系泌尿系 膈面腹膜刺激征膈面腹膜刺激征-肝、脾肝、脾 有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折-可能有肝脾破裂可能有肝脾破裂 有骨盆骨折有骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤可能直肠、膀胱、尿道损伤可能3.是否有多发损伤是否有多发损伤腹部损伤很可能是全身多发创伤之一腹部损伤很可能是全身多发创伤之一除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤某一脏器多处破裂某一脏器多处破裂一个以上脏器受损一个以上脏器受损腹部以外的损伤累及腹部脏器腹部以外的损伤累及腹部脏器注意 1.伤口可能不在腹部2.伤口大小与伤情严重程度不一定正比3.伤口与伤道不一定为直线关系4.有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能辅助检查辅助检查1 实验室检查，血尿常规实验室检查，血尿常规2 B超超3X线线（1）胸片）胸片（2）立位及卧位腹平片立位及卧位腹平片4 DSA5 CT检查检查6核素扫描核素扫描7 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液）胆汁、尿液）8.腹腔镜腹腔镜特别注意1.不随便搬动伤者2.不注射止痛剂措施1.输血补液2.广谱抗生素3.禁食4.营养支持治疗治疗非手术非手术（1）一时不能确定有无内脏损伤）一时不能确定有无内脏损伤（2）诊断明确）诊断明确观察内容观察内容1.生命体征生命体征2.腹部体征腹部体征3.30到到 60分查血常规一次分查血常规一次4.重复进行诊断性腹腔穿刺重复进行诊断性腹腔穿刺手术手术明确内脏破裂者应急时进行手术明确内脏破裂者应急时进行手术指征指征（1）腹腹痛痛和和腹腹膜膜刺刺激激征征进进行行性性加加重重或或范范围扩大者围扩大者（2）肠肠蠕蠕动动音音逐逐渐渐减减少少消消失失或或出出现现明明显显腹胀者腹胀者（3）全身情况有恶化趋势，）全身情况有恶化趋势，（4）膈下有游离气体者）膈下有游离气体者（5）RBC进行性下降者进行性下降者（6）血压由稳定变为不稳定或休克者）血压由稳定变为不稳定或休克者（7）腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽出出气气体体，不不凝凝血血，胆胆汁汁或胃肠内容者或胃肠内容者（8）胃肠出血不易控制）胃肠出血不易控制（9）B超或超或CT证实内出血证实内出血 腹部创伤很可能是全身多发创伤之一必要的辅助检查对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定外科名家williams和zollinger 曾一针见血的指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因为诊断或治疗的延误所致。第二节 常见内脏损伤一脾破裂（splenic rupture)脾是腹腔内最易损伤的器官脾外伤分类1.中央型破裂2.被膜下破裂3.真性破裂脾破裂一经诊断立即手术。保脾手术在儿童中较肯定二肝破裂 (liver rupture)病理分类1.中央型破裂2.包膜下破裂3.真性破裂手术处理1.暂时控制出血。正常人阻断入肝血流的时间为三十分钟，有病理改变者最好不要超过十五分钟2.肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米者，单纯缝合修补3.损伤严重，肝切除4.纱布填塞有一定的应用价值三胰腺损伤(pancreatic injury)死亡率高达死亡率高达10-20%原则原则每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤治疗治疗应彻底清创应彻底清创完全止血完全止血制止胰液外漏制止胰液外漏处理合并伤处理合并伤四十二指肠损伤损伤机会较少，一旦损伤，处理较难治疗成败的关键是能否早期手术五小肠破裂诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主部分小肠吻合术1.裂口较大或肠壁组织损伤严重2.小段肠管多处破裂3.肠管大部或完全断裂4.系膜损伤影响血运六结肠破裂全身情况好的一期修补或一期切除吻合大部分先行肠造口术或肠外置术3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口七直肠损伤剖腹修补同时行乙状结肠双腔造口术2-3个月后闭合造口八腹膜后血肿腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多需行剖腹探查