急性心肌梗死病历讨论.ppt
,心血管内科护理病历讨论,地点:心内一医生办公室 主讲人:代子珍时间:2020年02月18日,一、病情介绍,患者宋子成、男性、71岁，因突发胸闷、胸痛1天余于2020年2月13日06:36家人急送我院就诊，急诊查心电图示:下壁心梗，立即口服阿司匹林片300mg、替格瑞洛180mg,拟“急性心肌梗死”收入我科住院治疗。,既往史：患者既往有糖尿病、三叉神经痛，无消化道性溃疡、消化道出血、脑卒中病史。患者在家自打优思灵0.06ml 。,查体：BP101/79mmHg，P72次/分，神志清楚，精神一般，面色苍白，四肢无力，休息下呼吸尚顺，心率72次/分，律齐。 电图示：、aVFST段弓背向上抬高。,二、入院后遵医嘱给予以下处理：,1.完善各项检查。2.进入急性ST段抬高型心肌梗死临床路径。3.给予告病危，绝对卧床休息，吸氧，心电监护，阿司匹林片抗血小板，低分子肝素钙针抗凝，立普妥调脂，奥美拉唑制酸护胃，对症支持等治疗。积极防治心律失常及水电解质紊乱。,三、治疗过程：,1、2020年02月13日05:28急查血清血浆示：CK-MB80.00ng/ml，cTnl 44.25ng/ml，患者能自行咳嗽，鼻导管吸氧后血氧饱和度维持在96%左右。2、2020.02.13患者诉偶有胸闷、胸痛，无气促、心悸，等不适，查体：BP 99/60mmHg，神志清，精神一般，呼吸顺，协助患者适当床上活动，给予饮食指导，嘱患者保持大便通畅。,3、2020.02.14 20:53患者诉无明显头晕、黑蒙，测血压60/40mmHg,遵医嘱立即与盐酸多巴胺10mg 静推st，多巴胺30mg/h持续泵入中，平衡液500ml静滴扩容，穿刺部位药物无外渗、无红肿，继续观察患者血压变化。21:29患者血压130/60mmHg,继续观察患者病情变化。4、2020.02.15 18:20患者诉头晕，恶心，测血压58/37mmHg,遵医嘱立即与盐酸多巴胺10mg 静推st，平衡液500ml静滴扩容，予NS100ml+盐酸格拉司琼3mg静滴止吐。 18:45 患者血压138/76mmHg,用药后症状好转。,四、针对本病历主要讨论以下问题：,1、急性心肌梗死的护理。2、急性心肌梗死溶栓治疗的护理。3、急性心肌梗死患者健康指导，及出院指导。,五、值班护士陈述护理措施,（一）、急性心肌梗死的护理。1、该患者：“突发胸闷、胸痛1天”入院，接诊护士首先嘱患者绝对卧床休息，给予鼻导管吸氧2-3L/min，行心电血压监护。2、建立静脉通道，遵医嘱用药，密切观察药物的作用及不良反应。3、该患者胸痛发作时有濒死感，情绪上表现为较紧张 、焦虑，护士应给与心理护理，安慰病人，帮助取得家庭支持，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。,4、针对该患者的饮食习惯，给予饮食指导，最初3天一流质饮食为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软食、普食，饮食宜低胆固醇、低盐，易消化，忌辛辣刺激性食物。,5、溶栓治疗一周内指导患者床上排便，该患者入院时出现排尿困难，给予该患者热毛巾敷腹部及听水流声等诱导排尿措施均无效后给予留置尿管，每日给予会阴抹洗两次，嘱患者多饮水。于溶栓治疗第三天至第九天患者未排便，主诉无便意，考虑与患者饮食及我床休息有关，指导患者饮食增加膳食纤维的摄入，及按摩腹部。第十天患者由开塞露纳肛后解大便一次。,6、该患者急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症第2周坐起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动。,7、该患者病情危重，发病住院12小时内由于使用地西泮静脉泵入，患者处于镇静状态，护士在护理方面应做好基础护理：每两小时翻身，做好口腔护理，保持皮肤、床单位清洁。做好管路护理，防止发生管路滑脱，做好病情的观察记录。头偏一侧，防止呕吐物造成窒息 。,（三）急性心肌梗死溶栓治疗的护理。护士（）,1、该患者行外周静脉溶栓治疗，溶栓治疗前应卧床休息、吸氧、监测生命体征。溶栓前详细询问有无禁忌症，过敏史，建立两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物。备好抢救器械、物品、药品。,2、溶栓治疗中的观察及护理密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。,3、溶栓治疗后的护理加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，防治再灌注心律失常，监测血心肌酶变化。溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常3、。,4、溶栓不良反应及观察：过敏反应：寒战、发热、皮疹等低 血 压： 收缩压低于90mmHg ，严密监测生命体征出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、颅内出血。观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象再灌注性心律失常：监测生命体征，及时发现，及时处理。,（四）急性心肌梗死患者健康指导，及出院指导。护士（）,健康指导：1、遵医嘱按时服药，控制高血压。2、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。,保持大便通畅:,腹部按摩,3、注意劳逸结合，一周后病情进入康复期，可以适当进行康复锻炼，如散步等，出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适立即停止活动，及时就诊。4、按时服药，随身携带硝酸甘油等扩张血管药物，避光保存，出现不适舌下含服，并及时就诊。,5、向患者讲解吸烟危害，指导患者戒烟。6、其他：病房环境 干洁 安静 舒适饮食：清淡、易消化，低盐低脂，低胆固醇，忌辛辣刺激性饮食。,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,出院指导,1、保持稳定的情绪 生活规律 ，劳逸适当。保证有充足的睡眠 2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅 ，勿用力排便，戒烟酒。 3、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案。 4、适度锻炼身体：散步、打太极等活动以不出现胸闷胸痛为宜。5、避免过度疲劳 ，禁屏气 ，一般脉率应控制在100次左右 ，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象 ，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。,总结,通过以上各位护士姐妹的发言，该患者主要存在以下护理诊断：1.疼痛：胸痛，与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关3.有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：心律失常，心力衰竭。5.恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感有关。6.自理缺陷：与医源性限制有关,该患者病情比较复杂，且危重，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性，还要有一定的预见性。针对大家的讨论，我们该对病人完善如下的护理工作：1、每班护士一定要经常巡视病房，与病人及家属做好交流、心理护理工作，发现病情变化及时通知医生。2、完善护理工作 ，防止各种 并发症发生，配合家属做好患者生活护理。,3、患者属于高龄、有冠心病、急性心肌梗死，溶栓治疗后患者出现再灌注性心率失常 ，低血压，易猝死及发生再次心肌梗死，按上述讨论的护理问题密切观察，并随时做好抢救准备；同时向患者及家属做好健康宣教，注意心脏猝死及发生再次心肌梗死的危险因素，做好患者的安全防护 工作。通过这次病历讨论提高大家对急性心肌梗死患者护理知识。,谢谢大家,
