抗生素合理使用.ppt
抗菌药物的合理使用,主讲人：柳海燕 时间：2018.12.517:00 地点：心内科医生办公室,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,这些也只是冰山一角,抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人，占总体聋哑儿童的30%40%，而一些发达国家只有0.9%。,滥用抗生素所致细菌耐药严重,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,我国抗菌药物的使用特点,品种多用量大级别高耐药率高,抗生素应用现状,应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用(50%) 综合医院20% 20%-50%不需要 社区80%农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,误区：抗生素对一切感染都有效,许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。患者常常自行服用抗生素。,大量使用抗生素的后果,资源浪费患者的健康受影响输出耐药菌株,临床常用的几类抗生素,抗生素的作用机制,1、 阻断细胞壁的合成2、 阻制核糖体蛋白的合成3、损伤细胞膜影响通透性4、 影响叶酸代谢5、 阻断DNA、RNA的合成,2021/10/6,11,抗菌药作用机制,-内酰胺类（-lactam）抗生素,青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类,-内酰胺类,为什么称其为内酰胺类抗生素？ 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂哌拉西林他咗巴坦（特治星）,各代头孢菌素特点,头孢菌素类Cephalosporins,头孢烯,第一代头孢菌素适应证,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染,头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime,对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染,第四代头孢菌素,3,四价氮原子,大环内酯类Macrolides,品 种14元环红霉素 Erythromycin克拉霉素 Clarithromycin罗红霉素 Roxithromycin地红霉素 Dirithromycin15元环： 阿奇霉素 Azithromycin16元环:麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin交沙霉素 Josamycin,红霉素,大环内酯类 Macrolides,特 点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎,糖 肽 类 Glycopeptides,品 种万古霉素 Vancomycin去甲万古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin)替考拉宁 Teicoplanin特 点主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性,C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl,MW 1485,Vancomycin,糖肽类 Glycopeptides,适应证万古霉素及去甲万古霉素金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染PRSP所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁MRSA及MRSE所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染,例证：社区获得性肺炎/CAP的治疗 CAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见的病原体。 CAP的抗生素治疗 * 新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体，对无并发症的轻/中度CAP可为首选药；,临床如何经验选择抗生素,1、病变部位，如横膈以上的感染，主要为G+球菌，首选时青霉素G，严重感染可加一种氨基糖苷类。如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素，如用药1-2天效果不好，可改用头孢唑啉或头孢美唑。假如病变在横膈以下像胆道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首选氨苄或哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖苷类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑或氯霉素；2、病情的轻重3、病原菌的药敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养，因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。,临床如何经验选择抗生素,要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无其他疾病可能。,疗程及停药： 停药指症-通常体温正常、症状消退后3-5天停药。如有下列情况适当延长疗程： 金葡肺炎； 脓毒血症（一般4-6周）； 感染性心内膜炎（一般6-8周）； 伤寒一般2-3周； 结核病半年-1年。,联合应用抗生素的指征有： 严重感染； 混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 * 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,临床常见的不良反应：毒性反应；过敏反应；二重感染。,不良反应,肝脏损害：肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类；胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。肾脏损害：氨基糖苷类，与剂量和病程有关。 新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素，万古霉素都有较强肾毒性；磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。,不良反应,神经系统损害氨基糖苷类： 1 耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调，耳蜗神经损害，造成耳聋 2 神经肌肉传导阻滞作用等。大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。四环素可致良性颅压增高症。亚胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱发癫痫的报道。,不良反应,消化道反应： 最为常见，几乎所有药物均可出现 多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等 肠道菌群紊乱及二重感染血液系统损害： 氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障 溶血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等 抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致出血。,不良反应,过敏反应 过敏性休克：多见于青霉素类及链霉素 溶血性贫血：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见 血清病反应：多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热 接触性皮炎：最常见的不良反应，青霉素类最高，尤其氨苄 几乎可累及所有器官和脏器，有报告认为其可导致SLE、结节性动脉周围炎或皮肌炎、间质性肾炎、间质性肺炎等。,特殊人群的抗生素应用： 老人-肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长； 幼儿-酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而，“一老一小”的抗生素用量均应偏小！ 孕娠-早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性药如四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。,总结：合理用药基本原则,熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)了解患者状况(生理特点、肝肾功能、免疫状态)及早确立致病原避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药),总结：合理用药基本原则,根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案(品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药),THANK YOU,
