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二审知晓2022/9/24【可编辑】双向转诊原则v1.自愿原则：尊重患者的选择权；v2.分级诊治的原则：小病、常见病、康复在基层医院和社区，危急重症在我院。v3.资源共享原则：检查结果通用。v4.无缝式管理原则：提供整体性、持续性医疗服务双向转诊标准v一、上转医院指标：v1.危急重症，难以有效救治的病例v2.不能确诊的病例v3.传染病例v4.其他因技术、设备条件不能处置的病例二、下转指征：v急性期治疗后病情稳定，需要接受康复的；v诊断明确，不需特殊治疗的；v各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；v需要长期治疗的慢性病例；v老年护理病例；v心理障碍等精神疾病恢复期；v一般常见病、多发病病例。转科流程v1.请相关科室会诊；v2.向患者或家属告知病情、会诊意见、转科理由；v3.患者或家属知情同意签署“同意转科，签名、日期”；或“不同意转科、签名、日期”v4.联系转入科床位；v5.护士带齐患者的病历资料和物品，护送至转入科并登记交接本，双方交接签字。v（3）决定权v有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。v有权征求其他医师的意见。v（4）隐私权v隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。v医院将对病情资料予以保密，未经同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将病情资料向他人透露。v（5）申诉权。保护患者隐私权具体措施v1、病历用完及时放回病历柜、化验单及时粘贴，影像资料及时发还给患者，以免泄露患者隐私；v2、为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置应予以适当的遮挡；v3、医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒，艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。v4、不在公共场合讨论患者病情、隐私；v5、涉及女患者的查体，应有女护士或家属在场；v6、对患者隐私权的保护不得违反国家法律。尊重患者的民族习惯和宗教信仰v1.主动了解少数民族生活、饮食习惯的禁忌；v2、患者在院期间的宗教活动，国家法律允许的予以尊重和保护；v3、如影响到医院工作秩序或就医环境，予以适当劝阻；如有冲突，联系综治办；我院特殊使用级抗菌素v注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g、v注射用盐酸去甲万古霉素0.4g、v注射用哌拉西林/舒巴坦1.25g、v注射用头孢匹胺1.0g、v注射用帕珠沙星0.3g v帕珠沙星氯化钠注射液100ml0.3g、v注射用头孢甲肟0.5g 0.25g、v注射用头孢孟多0.5g 1.0gv注射用替考拉宁0.2g、v注射用五水头孢唑啉0.5g。v注射用头孢吡肟 1.0g围手术期预防性使用抗菌药物v类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；v手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；v总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。各级医师手术权限：v（一）低年资住院医师：在上级医师的临场指导下可开展丁级手术。v（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展丙级手术。v（三）低年资主治医师 在熟练掌握丙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展乙级手术。v（四）高年资主治医师 在开展乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分甲级手术。v（五）低年资副主任医师在熟练掌握乙级手术的基础上，：在上级医师的临场指导下可开展甲级手术。v（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展甲级手术，并根据实际情况开展新 技术、新项目手术及科研项目手术。（一）常规手术审批v1、丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。v2、丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。v3、乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。v4、甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。重大、特殊手术审批v实施此类手术，须经科内讨论，填报 重大（特殊）手术审批表，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人 及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。各级医师手术权限申报条件：v1、低年资住院医师二年后可担任丁类手术术者、丙类手术助手。v丙、丁类手术从二助、一助依次分别完成该种手术五例方可上升一个级别，由科主任将手术完成情况登记在手术分级授权情况表中，并签署意见。丁类某种手术一助例数完成后，申请丁类该种手术术者权限，填报手术权限申报表。低年资住院医师年资满三年，丁类手术完成80%，并完成丙类某种手术助手例数可申请担任丙类该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。v2、高年资住院医师可担任丙、丁类手术术者和部分乙类手术术者。v参与乙类手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。申请担任乙类某种手术术者时，需填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。v3、低年资主治医师可担任乙类手术术者和甲类手术的助手。甲类手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数五例后，科主任将手术完成情况登记于手术分级授权情况表中，并签署意见。低年资主治医师年资满三年，乙类手术术种完成80%，并完成甲类某种手术助手例数可申请担任甲类该种手术术者，填报手术权限申报表。首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。v4、高年资主治医师在上级医师指导下可担任部分甲类手术术者。v5、副主任医师可担任甲类手术术者。临床用血输血适应症及用血超量审批v急性失血，血红蛋白低于80g/L以下；慢性失血，血红蛋白低于60g g/L以下；血红蛋白压积低于30%以下才可以考虑输血。v申请量在600ml-1000ml，由经治副主任医师或主治医师签字；v申请量在1200ml-2000ml，由科主任签字；v一次备血、输血量大于2000ml时（红细胞悬液大于10单位）要履行报批手续，经治医师必须填写大量输血申请单，并由科主任签名同意后，报医务科批准，申请单必须有输血科留存备案。v提倡成份输血，成分输血率必须大于等于85%v输血前完善九项检查：肝功（ALT），乙肝五项，Anti-HCV、Anti-HIV/2、梅毒紧急输血流程v紧急情况下需要大量用血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话响输血科主任或医务科申请大量用血（红细胞悬液大于10单位，全血大于2000ml），事后要补办大量用血申请审批手续病情病情评估病情病情评估v患者病情评估的重点范围包括：患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。v应在规定的时限内完成对患者的评估：应在规定的时限内完成对患者的评估：v普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。医生评估v对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。v手术（或介入诊疗）患者应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。v患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。v住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。v患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。v对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。v入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.v患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。v当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。v转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。非计划再次手术v凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。v把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。v实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。v非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。v实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。v择期手术术前24小时上报医务处，v报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；v急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。急诊手术管理v1.值班医师提出手术申请v2.疑难危重症患者值班医师请二值班或科主任会诊v3.确定施行急诊手术v4.与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批）v5.手术医师和护士陪送患者进入手术室v急诊患者进入“绿色通道”管理神经外科住院医师职责神经外科住院医师职责v1对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱v2书写病历。v4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。v5对所管病员应全面负责，,做好交班工作。v6参加科内查房。v每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时，应陪同诊视。v7认真执行各项规章制度和操作常规。v8认真业务实习，及时总结经验。v9做好病员的思想工作。v10上门诊。v11做好手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结v12执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。术后管理及流程v1.由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。v2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。v3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。v4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。v5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，术后4-6h主管医师复查头颅CT，并向主刀医师及主任汇报情况。v6、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，（特殊情况由一助书写，主刀签名）。v 参加手术经治医师在术后即时完成术后首次病程记录。v7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。v8.术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再次受伤或放化疗等方案。v9.对于特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。术前讨论内容：v1.术前病情评估的重点范围v2.手术风险评估v3.术前准备事项v4.临床诊断、手术方式、手术风险 和利弊v5.明确是否需要分次手术非急诊手术的术前讨论应在术前一天完成！缩短平均住院日的要求和措施v1.严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查。尽量减少不必要的等待时间。v2.、尽量做到专科专治。减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。v3、及时与手术室、麻醉科沟通，及时安排手术。v4、合理安排科内医师的工作，保证治疗、手术及时安全。缩短平均住院日的要求和措施v5、加强三基知识、专业技术知识学习及考核，不断提高专业技术诊疗水平，减少差错、事故的发生，避免不必要的纠纷等造成术前 住院日的增加。v6、加强医疗护理工作，减少和避免院内感染，减少并发症发生。v7、科室之间、科内医护人员之间加强协作沟通。会诊医师在规定时限内尽快会诊。v8、加强临床路径的管理，规范临床诊疗行为，完善服务流程。缩短平均住院日的要求和措施v9、及时与患方进行沟通，使患方及时认可诊治方案并及时签署相关知情同意书。v10、加强对住院病人，尤其是危急重症、诊断治疗效果不佳、对服务不满意、或出现医疗纠纷隐患等重点病人管理，避免或减少并发症的出现，尽可能缩短住院时间。v11、每周对科内现有住院病人进行清理，对于患者住院时间超长，科内要及时查找原因。2012年年CHA患者安患者安全目标及主要措施全目标及主要措施目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性v1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）v1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施v1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录目标二、提高用药安全v2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌v2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明v2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱v3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查v 3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用.目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误v4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求v5.1手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施v5.2无菌操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性5.3器材：使用合格的无菌医疗器械5.4环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5.5手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度v6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。v6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标七、防范与减少患者跌倒事件发生v7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序v7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）目标八、防范与减少患者压疮发生v8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九、主动报告医疗安全（不良）事件v9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动v9.3 进行“医院安全文化”建设活动9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进目标十、鼓励患者参与医疗安全v10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时v10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：v级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。v级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。v级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。v级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。医疗安全（不良）事件报告的原则：v（一）级和级事件属于强制性报告范畴；v二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。医疗不良事件报告、处理流程v当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写医疗不良事件报告表，报送职能科室，v一般不良事件要求24h内报告；v事件重大、情况紧急者（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）应立即电话向医务科及分管院长汇报，事后补填报告表；报告人不愿具名的，可匿名报告。影像系统危急值v：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。非溶血性发热输血反应症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。循环负荷过重短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。二、治疗 立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨荣碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。过敏反应临床表现(一)轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经 性水肿（面部居多）；(二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。v该类患者输血要输洗涤红细胞。迟发性溶血反应症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。输血相关性急性肺损伤v症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。细菌污染性输血反应 v临床表现 轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。三、诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。发生输血不良反应时的处理程序（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。神经外科术后常见并发症v术后出血v术后感染（肺部、泌尿系）v应激性消化道出血v中枢性高热v尿崩v术后继发癫痫v深静脉血栓形成