压疮护理质量管理小组实施方案-2018-3月份修订(1).doc

2012年12月修订2015年9月修订2016年2月修订2017年3月修订2018年3月修订临泉县人民医院 压疮护理质量管理小组实施方案护理部2018年3月目 录1.压疮护理质量管理小组成员名单.12.压疮小组核心成员分工.23.压疮护理质量管理小组工作职责.34.压疮护理护理质量管理制度.45.压疮管理流程图.66.临床预防压疮流程图.77.压疮预防报告处理制度.88.压疮上报流程.149.压疮风险评估、报告、监控流程.1510.预防压疮的护理规范及措施.1911.压疮诊疗及护理规范.2212.压疮质量考核标准.3713.Braden压疮风险评估量表.3814.压疮上报表.3915.难免压疮申报表.4016.压疮患者季度监测统计分析表.41压疮护理质量管理小组核心成员张春影 刘艳丽 李 芳 孙俊婷 魏利华 王 美 李杰敏 朱 丽 张露露 徐 平 王洪梅 邱文娟 冯晓静 王莹莹 张雪萍 吕秀芹 姚 芬 王志芳 张媛媛 孙 莉 李晓慧 侯业平 刘桂芳 张 婧 王 慧 刘 昕 陈 静 郭璐璐陈 娟北区网络成员刘昕（手） 王忆帆 张慧慧 赵孝杰 王恩泽 柳琳静 于晓雪张小艳 任昱静 赵宝宝 韩倩倩 陈亚萍 朱仪平 李青青谷之瑾 潘珍珍 杜 敏 张姗姗 刘皖林 李雪玲 韦静静 李 倩 李小燕 冯利华 赵 敏 卢慧敏 李慧珍 杨小芳欧阳静静南区网络成员彭 丽 刘雪梅 荣小艳 吴 凤 张 玲 韩玉玲 刘静杰 张 宁 闫侠利 刘娅莉 张 宁 韦利芳 杨小芳 杜 鹃压疮小组核心成员分工北区包干科室一组: 李 芳 孙 莉 姚 芬妇科、儿科一病区、儿科二病区、普外科一病区、普外科二病区二组：陈 娟 李杰敏 朱 丽泌尿.肛肠科、神经内科一病区、神经内科二病区、呼吸内科一病区、心内科一病区三组：徐 平 吕秀芹消化内科、产科一病区、产科二病区、产科三病区四组：张媛媛 王洪梅肿瘤科、感染科一病区、感染科二病区、急诊内科、急诊外科五组：李晓慧 张雪萍康复科、五官科、妇科、中医科六组：张露露 孙俊婷呼吸内科二病区、心内科二病区、ICU南区包干科室：一组：魏利华 王志芳 郭璐璐 刘 昕神经外科一病区、神经外科二病区、神经内科三病区、普外科三病区、胸外科二组：刘桂芳 冯晓静 侯业平骨关节科、骨脊柱科、骨手外科、普内科三组：王莹莹 张 婧 王 慧、陈 静内分泌科、肾内科、ICU、急诊科压疮护理质量管理小组工作职责1、在护理部指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。2、制定和完善压疮护理评估、各种上报表及工作流程。3、负责为压疮患者提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及护理技巧，提供全面护理。4、收集并整理全院所上报压疮高危人群资料，定期抽查高危人群压疮预防措施落实情况。5、组织对难免压疮的认证、指导、跟踪：科室上报后，压疮小组本着实事求是的原则，在24小时内实地查看病人，确认是否为难免压疮，现场指导，提出进一步的防范措施。6、负责全院压疮的护理会诊、给予指导意见，及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导，组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。7、及时关注并传达有关压疮护理的新知识、新技术，小组内成员定期进行压疮相关知识的培训。8、负责全院压疮病人上报资料的收集，每季度召开压疮小组会议，统计分析相关数据，采取个案分享等方法总结经验，持续改进。9、 做好年度资料的整理，讨论积累相关经验。临泉县人民医院压疮护理质量管理制度1、高危人群、难免压疮上报申请表并审核通过后，经积极处理，预防措施落实到位，仍形成科内压疮者，不予处罚；难免压疮经过科室积极干预（住院时间7天），出院时未发生压疮者一例给予100元奖励。2、未上报难免压疮及高危人群的患者一旦形成科内压疮，24小时内上报护理部，积极上报者扣除当月护理质量分5分，隐瞒不报者，一经发现扣除当月护理质量分10分。3、高危人群填写上报表后24小时内直接上报至分小组组长处，由分小组组长进行整理、录入电脑（以科室为单位统计），每周一例会前将所统计的电子版资料上传至Braden群文件内，同时将纸质版资料交至压疮小组相应工作人员（北区资料交至李芳，南区资料交至魏利华处）。4、难免压疮上报至Braden群文件内（北区资料由李芳收取，南区资料由魏利华收取），李芳或魏利华组织相关分小组人员实地审核，审核通过后，压疮小组成员不定期进行督查。5、压疮小组成员不定期对高危人群进行督查，要求难免压疮、高危人群列入科内重点交班，如因措施落实不到位、交接不清形成的科内压疮，扣除当月护理质量分2分。6、科室护士认真交接转科病人的皮肤情况，因交接不清，相互推责，双方科室各扣除当月护理质量分2分。注：1、难免压疮审核要求有相关科室护士长参加。2、转科病人认真交接皮肤，特别是压疮患者，要重点交接创面情况，因交接不清出现的问题，由接收科室负责。3、节假日及周末期间，申报难免压疮者，由小组内查房人员审核（24小时内实地查看）。4、如遇科室护士长外出或请假，科室代理护士长应全权负责压疮相关事项。压疮管理流程图按压疮危险性评估表填写压疮高危人群上报表高度危险患者轻度危险患者及时评估患者皮肤情况采取压疮预防措施挂预防压疮警示卡高危压疮筛查难免压疮预报压疮预防压疮护理会珍护理质量考评报护理部24小时内报压疮小组填写难免压疮申报报表确认为难免压疮患者院外带入或发生压疮责任护士报告护士长结果上报护理部跟踪压疮进展情况查看具体情况,给出意见和指导方案加倍扣除当月质量分对故意隐瞒不报者不扣质量分对于已上报，经过精心护理发生的压疮24小时内填报压疮上报表上报压疮小组及护理部接到科室难免压疮上报表或压疮上报表，护理部质量控制人员到病房24小时内报压疮小组临泉县人民医院临床预防压疮流程图卧床患者患者感觉舒适、皮肤完整无发红舒适安全平卧位：床头不高于30增进营养高蛋白高热量高维生素饮食使用气垫床、泡沫垫、空气垫、应用软枕架空骨突处。皮肤避免直接接触一次性物品、橡胶单、塑料布半卧位：在足底放木垫，屈膝30，腘窝垫软枕告知并床头警示每2小时改变姿势，必要时每30分钟翻身一次避免拖拉拽动，使用便盆时抬高臀部，翻身时抬起身体15-20分钟撑起身体或改变姿势10-20秒坐姿 时平躺：左颈部及上肢用软枕俯卧：软枕置于胸部、大腿、小腿下并将脚趾悬空侧卧：大软枕置于背部，软枕支持上肢及腿部和小腿下方床铺清洁、干燥、平整、无渣屑进行全范围关节活动，促进血液循环易出汗的部位应用爽身粉患者经常自行检查皮肤对患者及家属做好卫生宣教做好床头交接班检查皮肤防止身体滑动每日用温水擦洗皮肤床单被褥平整避免摩擦力保护皮肤减轻压力临泉县人民医院压疮预防报告处理制度（一）压疮预防制度 1. 对患者发生压疮的危险因素进行评分。 1） 重点评估对象：危重病人、昏迷病人、偏瘫截瘫病人、长期卧床病人、生活不能自理、高度浮肿病人、高度营养不良病人。 2）评估的时机：入院、手术当日评估一次。总分13-17分，每7天评估一次。总分10-12分每3天评估一次。总分9分，每天评估一次。病情变化时随时评估。2、患者住院期间积极消除诱发因素，护士每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1）避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建定时翻身，变换体位至少2h一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处，病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具；正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2）临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾30位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不超过45。为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。 3）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4）保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，注意保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5）促进局部血液循环：对长期卧床患者，加强肢体功能锻炼，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； 经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴。 6）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，应考虑由静脉补充。 7）交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。 8）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 3发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理。 4.早期运动：对长期处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。 5.建立申报制度：入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮上报表”或“难免压疮”申报表由护士长审核后上报护理部。压疮危险因素在12分以下时，必须填写压疮高危人群上报表由护士长审核后上报护理部。 （二）压疮报告处理制度 1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。 2、院内发生或发现院外带入压疮，须报告病区护士长，并在24 h内上报护理部及压疮小组。 3、填写压疮上报表：需描述压疮的部位、大小、分期、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，并于24h内上报护理部。 4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“压疮护理记录单”上记录。 5、护理部负责到科室核查并记录如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮高危人群上报表或难免压疮申报表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 8、难免压疮，实行三级报告制度。a申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、需严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等附加条件中的一项或几项可申报难免压疮。b申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和压疮小组成员到病区核实，批准后登记在册。 c跟踪处理：对批准的病例由压疮小组指导制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。（三）压疮分期 深部组织损伤：局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低对于肤色较深，可能难以鉴别，可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。1期：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断。2期：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此3期溃疡较为表浅，而一些肥胖的部位会非常深。4期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。（四）压疮各期护理要点及敷料选用 1） 、深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2） 、1期：（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3） 、2期：（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4） 、3期、4期压疮的处：3-4期压疮的敷料选用：存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 5） 、压疮护理的各期注意事项 摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）临泉县人民医院压疮上报流程评估病人皮肤情况院外带入压疮或高风险人群建立警示标识登记压疮上报表、按要求填写压疮护理记录续页上报至Braden群文件内按要求进行续评估，改进护理方案落实各项护理措施，严格交接班，必要时请压疮小组会诊直至病人痊愈、出院、死亡/完善压疮上报表交至相关人员临泉县人民医院压疮风险评估、报告、监控流程1、病人入院、转入、手术及病情变化时随时进行压疮风险评估，成人患者Braden评分总分13-17分,每7天评估一次，总分10-12分， 每3天评估一次， 总分9分，每天评估1次。正确填写评估日期、时间、评分及护理措施栏。2、护士根据难免压疮申报标准初步判断是否为难免压疮，如确认为难免压疮，则填写难免压疮申报表，护士长和责任护士共同复核患者情况，制定护理措施，班班交接患者皮肤状况，核实护理措施落实情况，填写难免压疮申报表上报至Braden群文件内（北区资料由李芳收取，南区资料由魏利华收取），李芳或魏利华组织相关分小组人员实地审核，审核后由小组成员再次将审核情况上报至Braden群内（XX科难免压疮审核已通过/未通过）。3、压疮质量管理小组接到申报表后24小时内实地审核（如遇节假日有小组内查房人员审核）认证是否为难免压疮，对于审核为难免压疮的患者，压疮质量管理小组可根据实地判断压疮预防难度，并给与指导。4、压疮质量管理小组负责对难免压疮进行阶段性评估，跟进患者的情况，直至患者出院。5、责任护士或护士长填写最终压疮发生结果，完成难免压疮申报表，交由相关人员保存（北区资料由李芳收取，南区资料由魏利华收取），便于存档分析。6、护理部在护理管理会议上对难免压疮护理失败案例进行分析，实现持续质量监控。难免压疮报告、监控流程根据Braden评分表评估患者全身及局部情况科内确认为难免压疮，建立警示标识，填写难免压疮申报表上报Braden群文件内，相关人员组织压疮质量管理小组审核审核后，由小组成员将审核情况上报至Braden群内按要求填写压疮风险动态评估单落实各项护理措施，严格交接班直至病人痊愈、出院、死亡，完善难免压疮申报表，通知压疮小组成员进行实地审核，签字后交至相关人员压疮高危人群报告监控流程根据Braden评分表评估患者全身及局部情况科内确认为压疮高危人群，建立警示标识，填写高危人群上报表 24小时内上报压疮小组分小组组长处分小组组长整理资料，录入电脑，周一上交相关人员按要求填写压疮风险动态评估单落实各项护理措施，严格交接班临泉县人民医院预防压疮的护理规范及措施1、 对每一位住院患者进行全身皮肤评估，尤其是骨突部位重点评估。2、 对新入院患者、转入、大手术后患者，护理人员应严格交接班，观察皮肤情况进行评估。3、 对年老体弱、昏迷、长期卧床、身体活动受限的患者应做到勤翻身、勤观察，严格交接受压皮肤及护理措施执行情况。4、 保持床单元清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换污染的床单元。5、 鼓励或协助患者每1-2小时翻身一次，翻身时避免拖、推、拉、拽等动作，使用便盆时抬高臀部，以免损伤皮肤。6、 保护骨突和受压部位支持空隙；使用气垫床、软枕、海绵垫等可使骨突垫空和支撑体重的面积加大而减少局部受压，达到预防压疮的作用。7、 对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整，松软适度，尤其要注意骨突处衬垫，应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反映，适当予以调整。8、 保持皮肤清洁，避免局部刺激：每日用温水擦洗皮肤，可适当涂润肤品。排泄失禁者，用温水及时清洁会阴和臀部，更换尿垫或床单，以减少尿液或粪便对皮肤的刺激。出汗多的患者应及时擦干汗液，并更换衣物。9、 进行全范围的关节和肌肉活动，促进皮肤血液循环。10、 应给与高蛋白、高热量、高维生素饮食，改善机体的营养状况，提高机体免疫力。11、 健康教育：患者、家属的有效参与，是预防压疮的重要措施之一。护理人员要让患者和家属了解压疮预防的重要性 ，教给预防压疮的基本知识，经常注意皮肤受压情况，并能根据皮肤状况，及时作出正确判断，能应用一些简便可行的预防护理措施。附：评估： 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。 Braden评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位，也可用气垫床等。3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。4、加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。5、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。临泉县人民医院压疮诊疗及护理规范一 、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟三、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人 ：>70岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。四、诊断：分期和表现分 期临床表现深部组织损伤期局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低对于肤色较深，可能难以鉴别，可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。1期局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断。2期真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。3期全皮层缺损，可见皮下脂肪肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此3期溃疡较为表浅，而一些肥胖的部位会非常深。4期全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。五压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。压疮处理的原则：明确引起压疮的原因。排除或减少引起压疮的危险因素。根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压疮分期局部处理综合处理深部组织损伤期谨慎处理，不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。严禁强烈和快速的清创。早期可用水胶体敷料，使表皮软化。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理： 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案？创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。1期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：710天或敷料自然脱落。2期创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：35天。水泡的处理：小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。3期、4期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。换药间隔：12天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：23天。红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：35天。窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。不可分期清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处理注意事项：严格遵守无菌操作原则。可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），干燥后用敷料封闭伤口。如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。六、压疮的评估和护理规范：一、评估： 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。 Braden评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位，也可用气垫床等。3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。4、加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。5、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。附：压疮伤口的评估和测量一伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如67点间3 cm潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。二伤口渗出液1.量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织三伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛四不同时期压疮的处理1期压疮护理目标：保护皮肤 ，促进血运护理措施 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，保持局部干燥。 解除受压。2期压疮护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织护理措施： 小水疱：未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收。 大水疱：局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料37天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。3期、4期 压疮护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染3期、4期压疮护理措施协助临床医生完成 清除坏死组织：3期、4期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。 对大面积深达骨骼的