医院内镜室感染管理质量考核评价标准.doc

内镜室感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门1有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。查阅管理制度及相关资料。无规章制度不得分。已达标各内镜室2医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。询问医务人员受培训和清洗消毒、个人防护知识掌握情况。一人未经培训扣2分，一人未掌握清洗消毒，个人防护知识扣1分。已达标各内镜室3布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20m2。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行；配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。现场查看布局、分区、清洗消毒设施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜的存储、个人防护用品的配备。布局不合理，无专用清洗消毒间扣10分，不同部位内镜诊疗不能分室进行扣10分，不同部位内镜清洗消毒槽未分开扣10分，灭菌内镜诊疗未在达到手术标准区域进行扣10分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣5分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室4配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数3人/小时/根扣3分；支气管镜2人/小时/根扣3分；统计酶用量，不符扣1分；灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；各内镜室呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；传染内镜清洗消毒设施不规范各内镜室5配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。检查酶液的领用量和与使用量是否相符。清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室6工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。检查所使用的机器及消毒、灭菌剂等是否符合要求（看索证、说明书等）。诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2分。已达标各内镜室7不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的要求。检查清洗、消毒、灭菌情况：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。（8）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。（9）使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。（10）每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用。（11）使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌规范要求扣5分。胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进各内镜室8内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。不达标，原因为配置数量不匹配各内镜室9使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。查看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。查看监测记录有发现问题的持续改进措施。无监测扣5分，无持续改进扣5分。已达标各内镜室