医院感染管理委员会质量考核评价标准.doc

医院感染管理委员会质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议分工建议1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。调整相应文件医教部2医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分经费预算增列感染管理专项经费医教部3结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。l 有关、相关部门和人员的医院感染管理职责l 医院感染知识培训制度l 医院感染病例监测制度l 医院感染流行、暴发的报告与控制制度l 消毒、灭菌效果监测制度l 重点部门医院感染管理制度l 重要部位医院感染预防控制措施l 消毒隔离制度l 医务人员手卫生制度l 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度l 医疗废物管理制度l 参与抗菌药物临床应用管理制度l 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度l 传染病和突发公卫事件应急预案l 化学损伤、射线暴露等防护制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科4对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录院务部5研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况建议调整工作计划质控科感染室6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录，每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。1少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。建议审核会议、增补记录医疗科7军事卫勤应急保障感染防控能力建设l 制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等。l 组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。l 应急小分队组建情况。l 应急物资储备。 l 现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分。暂无,建议由感染室与卫勤办协调卫勤办8消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分。药剂科、设备科落实药剂科、设备科9按规定设置医院感染管理科l 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。l 配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。专职人员配备不合标准每少1人扣1分。发现该项造假扣4分并通报批评。无，建议综合考虑，建议按文件要求设立医教部