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第十八章乳腺疾病第一节乳腺的发育和解剖一、乳腺的生长与发育乳腺是一个起源于外胚层的器官，作为内分泌激素的靶器官其发育和生理变 化受控于体内激素的变化。乳腺发育历经胚胎期、婴幼儿期、青春期、性成熟期、 妊娠哺乳期、绝经期、老年期等阶段。在机体内分泌激素的影响下，不同时期的 乳腺表现出不同的组织结构和生理特点。1 .乳腺的胚胎发育:人类在胚胎期第6周时，胚胎腹面从腋窝到腹股沟的连 线，即乳腺发生线上，由外胚叶细胞局部增殖变厚形成68对乳腺始基。第9 周时，除了胸前位于锁骨中线第5肋间的一对乳腺始基继续发育外，其余均逐渐 萎缩退化；胚胎3个月左右，原始上皮细胞形成乳腺芽，向上分化逐渐形成乳头, 向下分化为初级导管。胚胎6个月以后，受母体胎盘激素的作用，乳腺管进一步 增殖、分支，形成1520个实心的细胞索，9个月时实心细胞索有管腔形成， 乳腺管末端小团的基内幕胞形成腺小叶的始基，即乳腺小叶的前身。乳头下结缔 组织也不断增殖，使乳头逐渐外突，周围的间充质发育成疏松结缔组织及脂肪组 织。至此完成了胚胎期乳腺的基本发生与发育。2 .婴幼儿期乳腺：婴幼儿期乳腺内仅含有短的分支形导管，这个时期内乳腺 基本表现为静止状态，无明显的发育。约有60%的新生儿乳腺有短时间的生理 活动，乳腺出现上皮细胞增生肥大，乳管呈扩张，其内可见分泌物即婴乳。一般 在出生34天出现，13周后逐渐消失。3 .青春期乳腺：青春期指性变化到性成熟期。随着青春期的到来，乳腺在女 性第二性征中最先发育，开始于1113岁之间，营养状况好者可提前23年。 一般1518岁发育成熟。在青春期卵巢性激素的作用下，腺小叶始基逐步形成 末端乳管和腺泡，最终形成乳腺小叶结构。同时脂肪、纤维结缔组织增生，整个 乳房增大。而男性乳房发育较女性晚，程度也较轻，乳房变化比拟轻微且不规律, 1/3男性在青春期可见乳房稍突出，乳头下可及小硬结，一般12年后逐渐消退, 乳腺恢复平坦。4 .性成熟期乳腺：由于卵泡成熟，周期性分泌性激素，乳腺随着月经周期的 巴结；外侧群淋巴结位于腋窝外侧壁，接受上肢的淋巴回流，输出淋巴管注入中 央群和尖群淋巴结；后群又称肩胛下淋巴结，位于腋窝后壁，接受腹后壁及胸后 壁浅层的集合淋巴管，输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结；中央淋巴结为腋 窝最大的一组淋巴结群，位于腋窝中央，埋藏于腋动、静脉下方的脂肪组织内， 接受前群、外侧群、后群的输出淋巴管，输出淋巴管注入尖群淋巴结；尖群淋巴 结位于腋窝尖顶部，在胸小肌和锁骨下肌之间沿腋静脉近端排列，接受腋淋巴结 其他群的输出淋巴管，再经锁骨下淋巴干，左侧注入胸导管或左锁骨下静脉，右 侧注入右淋巴导管或右颈静脉角。胸骨旁淋巴结又称内乳淋巴结，位于胸骨两旁，沿着胸廓内动、静脉排列， 接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管，以及上纵隔、 胸膜等部位的淋巴回流。输出淋巴管注入锁骨上淋巴结，或者左侧注入胸导管， 右侧注入右淋巴导管，甚至直接注入静脉。超过15%的乳腺癌存在内乳淋巴结 转移，尤其当肿瘤位于乳腺内侧或者中央部时，内乳淋巴结转移的发生率可高达 40% o胸肌间淋巴结又称Rotter淋巴结，位于胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉的胸 肌支排列，接受胸大、小肌和乳腺后面的淋巴回流，输出淋巴管注入腋窝尖群淋 巴结。锁骨上淋巴结位于锁骨内1/3的后方，沿锁骨下动脉和臂丛排列，接受腋窝 尖群淋巴结和内乳淋巴结大局部的淋巴回流，输出淋巴管于颈深淋巴结输出管合 成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，也可能直接进入血液循环。因此，乳腺癌锁 骨上淋巴结转移时很可能已存在血行转移，以往TNM分期将其定位Mi，而最 近的研究显示，单纯锁骨上淋巴结转移患者的预后还是优于有远处转移的，故将 其归入区域淋巴结转移的N3。（五）乳房的神经分布支配乳房的交感神经中枢位于第26胸段脊髓的灰质侧角内，节前纤维通 过脊神经前根和白交通支进入相应的椎旁交感干神经节。换元后的节后纤维通过 肋间神经的皮支分布至乳房，局部沿胸外侧动脉和肋间动脉进入乳房，分布于皮 肤、乳头、乳晕和乳腺组织。交感神经的功能主要是支配乳腺腺体的分泌和平滑 肌的收缩。常因病人无意中发现腋窝肿块而就诊。不同报告的发病率不一，约0.3%1%。 术后病检显示，肿瘤大小从几毫米几厘米不等，直径一般在1.01.5cm,乳腺 切除后，约2/3的病人可在乳腺中找到原发灶，但仍有1/3的患者不能在乳腺中找 到原发灶。病理分型以浸润性导管癌多见，且伴有淋巴细胞浸润，癌周淋巴管常 受侵，癌细胞分化较差。值得注意的是小叶原位癌和导管，约占8%10%,这 可能与标本中难以发现微小浸润性病变有关。(二)诊断及鉴别诊断L诊断：对腋窝淋巴结异常肿大而乳腺检查阴性的患者，或原发灶不明的转 移性癌女性患者，应警惕隐匿性乳腺癌。乳腺铝靶片对隐匿性乳腺癌原发灶的检 出率可达5075%,转移灶雌激素受体测定、孕激素受体测定及单克隆抗体M4G3 阳性测定具有辅助诊断意义。2.辅助检查：1)超声检查：肿块常形态不规那么或呈“蟹爪征”，边界回声增强不光滑， 内部回声稍低不均匀，后方回声衰减，微小钙化等。2)乳腺铝靶摄片：作为常规检查手段是必要的，但其特异性和敏感性不高。 原因之一可能为隐匿性乳腺癌病灶小，极少出现钙化，另一方面也与操作技术等 因素有关。3) MRI：强化扫描有可能成为隐匿性乳腺癌检测的有力手段。Davis等首先 报道应用MRI扫描检测一例隐匿性乳腺癌患者。扫描下，右外上象限呈现一不规 那么强化灶，置入细针至病灶，于细针附近置入套管针，拔除针芯，置入线圈定位。 术后证实为浸润性小叶癌和小叶原位癌的混和型癌。Morris等做了进一步的研 究，扫描12例患者，10例病人强化扫描可检测到强化灶，术后病理证实其中9例 存在原发灶(75%)； 2例扫描阴性者，术后标本切检也未发现原发灶。扫描下病灶 表现为单个局限的强化病灶或区域性强化灶，边界不清晰或呈毛刺状。MRI强化 扫描具有高度的灵敏性，有助于隐匿性乳腺癌的术前定位，指导手术方案的选择。 其缺点是对于小叶癌、小管癌、粘液腺癌和导管原位癌，易导致假阴性。值得注 意的是，乳腺纤维瘤和重度乳腺增生MRI扫描也可表现为强化灶。4) CT横断面扫描：CT对乳腺病灶的密度分辨率很高，可同时显示病灶和周 围脂肪间隙、乳腺导管及韧带情况，且随着薄层技术、重建技术和高分辨力技术 的应用，CT日益显示出在乳腺疾病方面的优势，CT增强扫描那么更有助于发现隐 匿性乳腺癌。现已证实乳腺癌组织的摄碘率能力明显超过正常的乳腺组织。当乳 房较小不能进行铝靶检查，可进行CT检查，但对细微钙化这一重要的X线征的显 示远不如铝靶X线。5)全乳连续大切片检查：连续大切片检查使原发灶的检出率明显提高，牛 的应用连续大切片检查20例隐匿性乳腺癌的乳房标本，16例发现原发癌，并发现 双原发癌5例，可见，全乳连续大切片对检出隐匿性乳腺癌原发灶具有较高的应 用价值。6)其他：最近有人将彩色多普勒超声用于隐匿性乳腺癌的检测。乳腺癌是 一种富血管肿瘤，血供丰富，超声检测显示为具有高速血流信号低回声病灶。乳 腺99mTc扫描、正电子发射断层扫描(PET)有望成为一种有力的检测手段，其影 像学特征表现为病变区造影剂浓聚或吸收增加，但目前研究均为个案报道，其具 体应用价值尚有待于进一步的研究。Stomper等那么将流式细胞计数仪(FCM)应用 于隐匿性乳腺癌的检测。首先对可疑病灶行细针或粗针穿刺，生理盐水冲洗穿刺 针,对冲洗液中的细胞行DNA倍体检测。53%的恶性病变可检测到异倍体的存在, 且无论粗针或细针都能够获得足够的细胞。随着分子生物学的发生殖展，分子诊 断可能会成为隐匿性乳腺癌的第一诊断手段。当应用各种检查手段后仍不能查到原发灶时，不应消极等待，进一步的积极 治疗是必须的。3.鉴别诊断：所有患者均应行胸部X片、消化道造影、腹部B超、泌尿及生 殖系统检查来排除乳腺外的原发病灶。单侧的腋窝淋巴结肿大，并非均由乳腺癌 转移所致，因此首先应进行细针穿吸细胞学检查，确诊是否为转移性腺癌。据报 道，细针穿刺细胞学检查诊断的阳性率高达76%95%。同时应积极排除其他可 导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌和 肝癌等。据报道，大约1/4的恶性黑色素瘤患者以腋窝淋巴结肿大为首发病症， 而甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌、肝癌，通常不只存在腋窝淋巴结肿大，临床上 还伴有其他阳性病症和体征。细针穿吸穿刺检查以后，淋巴结切除活检是必要的, 要进行淋巴结广泛切片检查，以免遗漏病变。淋巴结切除活检可进一步明确其组 织来源和分化程度。ER、PR的测定不仅有助于原发性乳腺癌的诊断，而且有利 于指导治疗方法的选择。ER什)，PR(+)且分化差的腺癌，来源于乳腺的可能性大, 但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断。另外，应注意与乳腺尾部肿瘤鉴别，淋巴结切片镜下包膜、淋巴窦、生发层 的存在，可排除尾部肿瘤的存在。淋巴结周围存在大量正常乳腺组织，提示乳腺 尾部原发癌的可能性大。淋巴结内异位乳腺上皮肿瘤虽很少见，但也是原因之一。(三)治疗隐匿性乳腺癌治疗方法的选择尚有争议。湘雅医院乳腺科报道：14例隐匿性 乳腺癌患者13例接受乳腺癌改良根治术，1例行保乳根治术，术后所有病例均接 受46周期的辅助化疗，根据淋巴结情况，酌情给与，其5年总生存率为13/14。 我们认为对原发灶已经明确的隐匿性乳腺癌，按乳腺癌的治疗原那么处理；对病理 确诊为隐匿性乳腺癌，乳房未找到原发灶且乳腺以外也未发现其他原发者，仍宜 按原发性乳腺癌的治疗原那么处理。隐匿性乳腺癌的治疗，单凭一些临床研究很难制定出行之有效的治疗原那么。 目前，主要的问题在于如何综合运用各种检测手段，提高其检出率；术前如何准 确定位；手术方式选择的客观依据。相信不久的将来，随着外科细胞分子生物学 的开展，对隐匿性乳腺癌的生物学特性将会更多的了解，其诊断和治疗必将翻开 新的一页。三、 双侧原发性乳腺癌广义双侧乳腺癌包括双侧原发性乳腺癌和一侧原发性一侧继发性的双侧乳 腺癌，而狭义的双侧乳腺癌仅指双侧原发性乳腺癌。双侧原发性乳腺癌(bilateral primary breast cancer, BPBC)是指两侧乳腺同时或先后独立的原发性乳腺癌。分 为同时性双侧乳腺癌与异时性双侧乳腺癌。同时性是指发现两侧乳腺癌的时间小 于或等于6个月，异时性是指发现两侧乳腺癌的间隔时间大于6个月。文献报道的双侧原发性乳腺癌的发病率差异较大，占原发性乳腺癌病例的 421%,与检查手段、随访时间、生存期长短、统计学计算方式及病理学诊断 标准有关。随着医疗水平的不断提高和单侧乳腺癌的生存时间的延长，BPBC的 发病率呈逐渐上升趋势。国内报道的发生率较低，湘雅医院乳腺科统计的发生率 为1.84%。文献报道双侧乳癌的发病较单侧乳癌发病年轻约10岁，多在绝经前发 病，且认为40岁以下及有家族史者患BPBC的机会较大。（一）病因尚不是十分清楚。乳腺是成对器官，双侧乳腺受同样内分泌或其他致癌因素 的影响，一侧乳腺全切除后，对侧乳腺继续暴露在易感因素之下，因此，对侧乳 腺癌的发病几率比正常人高26倍。乳腺小叶癌发生对侧乳腺癌较其他类型多， 可能与小叶癌的多中心生长特性有关。其他易感因素有：术后放疗、化疗使机体 免疫力降低，使对侧乳腺易感性增加；BRCA1和BRCA-2基因位点突变；首 发癌年龄较轻（特别是小于40岁）；有局部放射线接触史等。（二）病理双侧乳腺癌与单侧乳腺癌病理类型无明显差异，病理类型可以相同，也可以 不同，以浸润性导管癌最常见。（三）诊断及鉴别诊断如何鉴别第二癌是原发性还是转移性一直存在争议，我们主张通过以下方面 进行鉴别：原发癌起自乳腺组织内，转移癌常自乳腺周围脂肪组织中开始； 原发癌发生于乳腺外上象限，转移癌一般在乳腺内侧及近乳腺尾部的脂肪组织 中，有时为多个结节；原发癌常呈浸润生长，边界不清，转移癌是膨胀性生长, 边界较清楚；原发癌周围常有原位癌区，或肿瘤周围的导管、小叶内有明显的 上皮增生，而转移癌那么无；病理类型相同不能否认第二侧原发癌的可能，如果 第二侧癌的分化程度较第一侧好，那么更进一步确定为原发癌。诊断异时性双侧乳腺癌时，先发者应无局部复发、淋巴转移及其他远处转移, 间隔时间在6个月以上。如有以下情况之一者应视为双侧原发性乳腺癌的高危人群：（1）40岁以下， 体质健康，患早期乳腺癌（0I期）非侵袭性癌或特殊类型乳腺癌者；（2）家族中 有乳腺癌史，尤其是双侧性和绝经期前者；（3）第一侧为多中心性癌者。（四）治疗双侧乳腺癌的治疗原那么与单侧乳腺癌基本相同。国外对早期双侧乳腺癌的保 乳治疗也取得了较为满意的效果。治疗BPBC的关键在于尽早确诊并区分第二原 发癌和第一原发癌的转移癌。BPBC的第二原发癌的治疗原那么与第一原发乳腺癌 相同，应尽早实施手术或新辅助化疗后序贯手术，术后辅以化、放疗和内分泌等 综合治疗。湘雅医院乳腺科对第二原发癌肿块23cm的患者均行新辅助化疗，所 有患者均接受了包括经典根治术、改良根治术和保乳根治术等不同类型的手术， 术后给予及时、全面的辅助治疗，辅助化疗率达96.8%(30/31),明显高于第一原 发癌的87.1%(27/31), 1例雌、孕激素受体均强阳性的76岁患者仅单纯辅以内分泌 治疗；其他雌、孕激素受体阳性的患者在化、放疗结束后均继续行内分泌治疗。(五)预后双侧原发性乳腺癌的预后至今存在不同报道。多数作者认为，双侧原发性乳 腺癌的预后与单侧乳腺癌比拟差异无显著意义，有作者指出：“能够长期生存是 这种癌的特点”。临床分期同样是影响双侧原发性乳腺癌预后的重要因素。黄焰 等报道50例双侧原发性乳腺癌，无论以第一侧癌或以第二侧癌计算，III期癌 的2年、5年、10年生存率均明显高于IIIW期癌，差异有显著意义。薛钟麒等报 道以第二癌计算的64例双侧原发性乳腺癌，2年、5年、10年生存率分别为81%、 46.1%. 20%o Mose等发现，双侧乳腺癌与单侧癌比拟，虽然预后无差异，但局 部复发和转移的几率增高。以第一癌计算，复发转移组的2、5、10年生存率明显 低于单侧乳腺癌组，以第二癌计算也发现类似趋向，但5、10年生存率未发现统 计学差异。我们认为临床分期仍然是决定双侧乳腺癌预后的重要依据。四' 妊娠、哺乳期乳腺癌妊娠和哺乳期乳腺癌是指在妊娠同时或妊娠结束后1年内，以及哺乳期间发 生的原发性乳腺癌。由于哺乳期乳腺癌患者内分泌的变化及其对癌瘤产生的影响 与妊娠期乳腺癌相似，所以常将二者统称为妊娠期乳腺癌。是一种预后较差的乳 腺癌，在临床上常被延误诊治。近年来随着生育年龄的推迟和年轻人乳腺癌发病率的增高，妊娠期乳腺癌的 发病率有增高的趋势。Elledge等报道，妊娠期乳腺癌发病率约占全部妊娠妇女的 0.01%0.03%,占全部乳腺癌的1%2%。White综合世界各地文献报道的45881 例乳腺癌，其中1296例(2.8%)发生在妊娠期和哺乳期。而国内多数文献报道其 发病率明显高于国外，平均发病率约为7%,上海医科大学肿瘤医院陈明津报道 妊娠期和哺乳期乳腺癌发病率为7.8%,这可能与我国妇女多产、哺乳时间较长有 关。但近年来随着我国计划生育的开展,妊娠及哺乳期乳腺癌的发病率逐渐下降, 天津肿瘤医院总结1982年以前其发病率为7.6%( 172/2274), 1982年以后为 3.1%(99/3212)0(一)病理妊娠期乳腺癌的病理类型以浸润性非特殊型癌多见，尤其是弥漫性浸润居 多。因妊娠时雌激素、催乳素水平明显升高，乳房明显增大，血运丰富；同时血 液中T淋巴细胞总数下降，机体免疫防御功能有所减弱，这些生理变化有利于肿 瘤的生长与扩散，容易出现瘤体较大及腋窝淋巴结转移，多数患者就诊时已属中 晚期。也有学者认为，妊娠和乳腺癌之间并无交互作用，妊娠和乳腺癌同时发生 可能只是生物学意义上的一种巧合，妊娠对乳腺癌的发生和开展并无直接作用， 没有任何流行病学、临床或预后方面的证据说明妊娠或终止妊娠将改变乳腺癌的 自然病程。(二)临床特点妊娠期乳腺癌一般较年轻，平均年龄为35岁，病期短，多数在一年之内。症 状和体征与一般乳腺癌无异，临床上以进行性增大的无痛性包块为主要表现，就 诊时常伴有腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大，亦可表现为乳头溢液、内陷、局部 炎症、皮肤破溃等，溢液以血性及浆液性液体为主。(三)诊断与鉴别诊断国内外学者对其治疗和预后一直存在着不同的观点，如何进行早期诊断和选 择正确的治疗方法仍然是临床面临的重要课题之一。妊娠期乳腺癌由于乳腺的生 理性肥大，肿瘤不易早期发现，X线诊断率不高，加之局部患者和产科医生对乳 房肿块不够重视，临床上常延迟诊断。妊娠期乳腺癌与非妊娠期乳腺癌的诊断方法相同，确诊并不困难。初诊时宜 选用无创、无放射损伤的手段，如B超、红外线等。B超还可以鉴别囊肿和实体 肿块。X线摄片对胎儿有潜在的危险，对妊娠期乳房肿块的分辨率较低，因而临 床应用有不同意见，多数学者认为钥靶X线照像只宜在高度怀疑为癌时选用。细 针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)在乳腺癌的诊断中是一种常用的方法，并可区别 实质性肿块、囊肿等。但在妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增 生，FNAC易与上述因素刺激使组织细胞产生的不典型增生和乳腺癌的异形分化 产生混淆，从而导致误诊。局麻下取活检为一种较可靠的诊断手段，但由于妊娠 时乳房血供丰富和水肿，特别是在妊娠中后期，局麻难以满足手术的要求，必要 时也可在全麻下进行。Byrd等报道了 134例在全麻下行穿刺活检，仅有1例导致流 产。需要注意的是术中应彻底止血，否那么易引起出血和血肿，导致感染。妊娠期乳腺癌应与乳腺纤维腺瘤、乳腺炎性肿块和积乳囊肿相鉴别。详细询 问病史，仔细的乳房检查，有助于鉴别。B超、针吸细胞学活检是最常用的诊断 方法。既往认为，在妊娠期乳腺癌中炎性乳腺癌的比例高，现已予以否认，炎性 乳腺癌在妊娠期中同样少见。（四）治疗妊娠期乳腺癌的治疗原那么与一般乳腺癌相似，特殊之处在于必须考虑胎儿因 素。由于病期、孕期、患者对生育愿望的不同，以及手术、化疗、放疗对胎儿的 潜在危险，治疗方案必须个体化。由于妊娠哺乳期的特殊性，不同孕期的处理原 那么有所不同。在妊娠早、中期，在进行流产术后，及早行手术治疗。而在妊娠末 期可在剖宫产或分娩后再进行手术治疗。但必须注意妊娠未终止前，防止应用对 胎儿有影响的抗癌治疗。哺乳期乳腺癌一旦确诊应立即断乳。回乳忌用女性激素 或肾上腺皮质激素类药物，同时及早施行术前化疗并积极准备手术及其它治疗。1 .外科手术治疗：改良根治术是妊娠哺乳期乳腺癌患者的首选手术方法。因 为随着现代产科、外科和麻醉科的不断开展，乳房外科手术已被证明是平安的， 但不宜实施保存乳房的手术。2 .放射治疗：对妊娠期乳腺癌放疗应考虑对胎儿的影响，不应作为常规治疗 手段。放疗对胎儿的影响取决于放疗时妊娠所处的时期，对继续妊娠的妊娠期乳 腺癌应在婴儿出生后再考虑放疗。对于欲保存乳房的乳腺癌早期患者，分娩+肿 块切除术后放疗也是可供选择的方案，一般认为它可到达与改良根治术相同的治 疗效果，但应告之患者其潜在的风险和益处，毕竟其局部控制情况和生存时间可 能不如一般乳腺癌的标准保乳手术+放疗。3 .化学治疗：是否进行化疗和如何选择适当的化疗方案应充分考虑到化疗对 患者、胎儿及其家庭和社会的影响。尊重患者的个人意愿，并予患者耐心细致的 解释，告之患者化疗对本人和胎儿的各种影响。抗肿瘤药物对胎儿潜在的副作用 包括即刻效应（如自发性流产、畸胎、器官损害等）和延迟效应（如发育缓慢或性腺 功能不良等）。故目前认为在妊娠早、中期应防止化疗。在妊娠晚期由于患者接 近临产，适当延迟化疗至分娩后也是允许的。但一般认为，对于腋窝淋巴结阳性 的患者来说，术后6周内开始化疗是必要的。对于腋窝淋巴结阴性的患者来说， 如果肿瘤lcm,可以在术后12周内开始行化疗；如果肿瘤lcm术后可以不行化 疗。妊娠时血供、肾小球滤过率和其他因素的生理改变均可能影响母亲的化疗药 物代谢。4 .治疗性终止妊娠：妊娠期乳腺癌是否做治疗性终止妊娠，各家意见不一。 传统观点认为终止妊娠对患者有利，通常还同时切除双测卵巢。Petrek报道，终 止妊娠和非终止妊娠患者的5年生存率分别为43%和59% ,故不应常规终止妊 娠。由于终止妊娠并不能改善预后，故终止妊娠的决定应建立在患者愿望和治疗 需要的基础之上。对于妊娠早期的I期乳腺癌，改良根治术后一般不需再做放、 化疗，可以继续妊娠；而对欲保存乳房和H、IH期乳腺癌患者，由于常需辅以放 疗或化疗，应考虑终止妊娠。5 .内分泌治疗：内分泌治疗的效果与患者的年龄，特别是与雌激素受（ER）有 很大关系。ER阳性者，内分泌治疗有效率为55%60%, ER阴性者疗效差，但 妊娠期乳腺癌ER阴性比例高，Nugent等报道，约占71%,故内分泌治疗不应作为 常规治疗，只有对ER阳性者才应用。关于预防性去势，多数学者认为卵巢切除可以延长肿瘤复发的间期，但不能 提高生存率，考虑到妊娠期乳腺癌多为非激素依赖性乳腺癌，对雌激素不敏感, 预防性去势也不一定有效，故临床上很少采用。同时，他莫昔芬对胎儿有致畸作 用，所以妊娠早期禁用他莫昔芬。（五）预后妊娠期乳腺癌预后差。Barnavon等认为，延误诊断可能是导致妊娠期乳腺癌 生存率低的主要因素。Lethaby, Nettleton等报道，妊娠期乳腺癌中60%的瘤体直 径5cm,腋窝淋巴结转移率达70%,是妊娠期乳腺癌预后差的一个重要因素。 但假设将妊娠期乳腺癌与同年龄同期的非妊娠期乳腺癌配比照拟，其预后差异并不 明显；甚至有人认为在I期乳腺癌的病例中，妊娠期乳腺癌的预后比非妊娠期乳 腺癌还好，但目前尚无定论。六、乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌是一种少见的乳腺癌，其典型表现是乳头乳晕部位出现湿疹样 改变，是合并乳头乳晕病变的特殊类型乳腺癌，发病率占乳腺癌的0.55.7%。 1856年，Velpean首次描述本病，1874年，Paget报道了 15例，并命名为派杰氏病 （Pagets disease）,但这种改变一直被认为是一种良性疾病，直到1928年，特 征性病理标志Paget细胞的发现才被认为是恶性细胞。本病的发病峰值年龄在 5060岁之间，中位年龄56岁，比其他类型乳腺癌晚，约2/3的病例是绝经后患 者。（一）病因本病的起源一直存在争论。有学者认为派杰氏细胞本质上氏导管癌细胞沿 着导管迁移至乳头表皮；另有学者认为派杰氏细胞是转化为恶性的角化细胞，并 认为派杰氏病是一种独立的疾病。目前，大多数学者比拟认同的观点是：派杰氏 病由乳腺大导管发生，癌细胞沿着其下的导管延伸进入真皮而扩散到表皮层内。（二）病理病理学特征为派杰氏细胞的存在，镜下观细胞呈圆形或椭圆形，位于乳头或 乳晕表皮内的基底膜浅层，细胞呈巢样、腺样或分散分布，细胞体积相对同层上 皮细胞大23倍，细胞界线清楚、无角化现象，核仁清晰。胞质丰富、细胞核大 而圆。伴有乳腺实质内肿块者，病理大局部为乳腺癌。（三）临床表现根据其临床表现可分为：1 .单纯的乳头乳晕病变：不伴有乳腺内的乳腺癌成分，是属于乳腺原位癌的 一种。2 .乳头乳晕病变的同时合并有同侧乳腺内的肿块，该肿块可在乳头乳晕的下 方，也可以在远离乳头乳晕的乳腺组织内，临床TNM分期中的T应以肿块大小计 算。3 .以乳腺实质肿块为首发表现，而没有乳头乳晕的病变，其诊断有赖于术后 病理切片发现乳头部位的Paget细胞。文献报道，乳腺Paget病患者中约有70%98%合并导管原位癌或浸润性导管 癌,在37%42%合并有乳腺肿块的患者中93%100%合并乳腺导管原位癌或浸 润性导管癌，其中91.7%100%的患者为浸润性导管癌；48%63%未合并乳腺 肿块的患者中，74%96%合并有导管原位癌或浸润性导管癌，其中浸润性导管 癌仅占27%36%。（四）诊断及鉴别诊断乳腺派杰氏病的临床主要表现为乳头，乳晕区的糜烂、潮红、皮肤增厚、脱 屑和瘙痒等病症，酷似湿疹，开展较慢，病程较长，容易被误诊为乳头湿疹。表 皮的角化层可因肿瘤的破坏而出现断裂，导致乳头鳞状脱屑和溃疡，在脱落的表 皮细胞中可含有派杰氏细胞，因此，临床上常用乳头刮片细胞学检查或皮肤活检 寻找派杰氏细胞来明确诊断。本病需要鉴别的疾病有：乳头湿疹、乳头管腺瘤、 乳管扩张症、皮肤鲍温病、恶性黑色素瘤、皮脂腺癌等。（五）治疗乳腺派杰氏病的治疗首选外科手术的切除，术式的选择（单乳房切除术、保 乳手术、根治术或改良根治术），可根据肿瘤的分期、浸润程度与淋巴结转移情 况、有无乳房肿块与肿瘤发生部位来决定，但对于保乳手术的选择应特别谨慎， 因这种术式有较高的复发率，尤其对于乳房有可触及肿块的患者。对于无肿块者, 因合并的乳腺癌大局部为导管原位癌，只有小局部为浸润性导管癌，其中仅极少 数存在腋窝淋巴结转移，可选择乳房单纯切除+腋清扫，包括清除胸肌间淋巴结。 也有采用乳房单纯切除+清除I级淋巴结或行乳头乳晕切除。乳腺派杰氏病也是 全身性疾病，伴有乳房肿块及腋淋巴结转移者，除手术治疗以外，还应配合化疗、 放疗以及内分泌治疗，可以提高疗效。（六）预后乳腺派杰氏病的预后取决于在临床上是否扪到肿块。在临床上扪不到肿块者 的生存率明显优于扪到肿块者。有学者报道，不伴肿块者的5年和10年生存率分 别为95.5%和78.6%,而伴有肿块者那么分别为53.8%和36.4%,明显低于前者 （P<0.01） o从病理学角度分析，不伴深层浸润者预后较好，伴导管内癌（DCIS） 差，伴浸润性癌者预后更差。是否有腋窝淋巴结转移也是影响预后的因素之一， 淋巴结阴性者的5年和1年生存率分别为92%和76.5%,而淋巴结阳性者那么分别为 50.0%和25.0%,两者有显著差异（P<0.01） o七、 男性乳腺癌支配乳房的躯体神经是颈丛34支和第26肋间神经的皮肤支。颈34 脊神经的前支通过颈丛的锁骨上神经分布到胸上部，支配乳房上部的皮肤感觉； 肋间神经的内侧支自胸骨旁穿出胸大肌，支配乳房内侧皮肤；肋间神经外侧支在 腋前线前锯肌部位穿出，支配乳腺外侧皮肤。在腋窝，第2肋间神经的皮支、臂内侧皮神经和第3肋间神经的外侧支共同 组成肋间臂神经，横过腋窝，越过背阔肌的白色肌腱，进入上臂内侧和背侧皮肤, 司感觉。在乳腺癌手术中，它们的损伤或误扎，会造成术后患侧上臂感觉的异常。第4肋间神经的外侧皮支是支配乳头的唯一神经，在乳腺后方距边缘1.5 2cm处进入乳腺，该神经的损伤会造成乳头和乳晕不同程度的麻痹。胸长神经：起自臂丛锁骨上部，颈57神经根，于胸廓侧方沿前锯肌外表 下降，并支配此肌。此神经损伤后前锯肌瘫痪，表现患侧上肢不能高度上举，肩 胛骨不能紧贴胸廓，称为“翼状肩”。胸长神经与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结 位于其周围，清除淋巴结时应予以保护。胸背神经：发自锁骨以下臂丛后束，循肩胛骨腋缘腋动脉后内侧下行，与肩 胛下血管和胸背血管伴行至背阔肌,在清除腋淋巴结后群时,应防止损伤此神经。胸前神经：由颈5胸1神经根组成，发自臂丛的内、外侧束，有23个 分支，穿过喙锁筋膜，支配胸大、小肌，如术中切断该神经，将导致胸大、小肌 萎缩，因而使保存胸大、小肌失去意义，故应注意保护、防止损伤。（唐利立张超杰）第二节乳房发育异常性疾病一、乳头乳晕发育异常（一）乳头内陷1 .分类：乳头内陷是指女性乳房的乳头未凸出乳晕平面或凹入皮肤外表之 下。根据内陷程度不一其临床表现也不同，有的仅为乳头退缩，重者乳头凹入甚 至发生翻转，局部呈火山口状或称弹坑样变。乳头内陷分原发性（先天性）和继发性（后天性）两种：、先天性乳头内 陷较常见，且多为双侧，多于幼年时即已存在，一般能够牵拉出乳头；病因主要 为乳头乳晕的平滑肌发育不良，其次为乳腺导管呈条索状发育而引起，或者乳头400余年前，就对男性乳腺癌进行过描述。男性乳腺癌（male breast cancer, MBC）少见，只占男性癌症的0.2%,约占乳腺癌的1%,虽然其发病率低，但就 诊时患者往往年龄较大，病期较晚，死亡率较高。MBC发病率有地区差异，约 为0.1/10万至3.4/10万。西方国家发病率稍高，与女性乳腺癌发病地区分布基本一 致。在非洲的一些地方发病率较高，突尼斯Salah Azaiz癌症中心报道MBC占所有 乳腺癌的为2.7%。（一）病因关于男性乳腺癌病因目前仍不十分清楚。多数学者认为与以下因素有关。L内分泌因素：乳腺癌的发病虽然与雌激素增多有关，但男女之间仍有所不 同。男性先天性睾丸发育不全伴染色体异常（如Klinefelters综合征，XXY）、睾丸 创伤或放射性损伤，其乳腺癌的发病率增高。长期应用雌激素治疗前列腺癌时亦 可引起男性乳腺癌的发生。睾丸炎、肝硬化及肝功能障碍等亦可能是男性乳腺癌 发病的重要诱因。2 .家族史：有乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的危险性大大增加，研究较多的 易感基因BRCA1和BRCA2 （分别定位于染色体17ql213和13q）和家族性乳腺癌 有关，在男性，BRCA2基因突变将导致5%的患病风险，具有一定的家族聚集性 或遗传倾向。3 .年龄：年龄越大发生男性乳腺癌的机会越多，与女性患者相比，男性发病 年龄相对要晚约7-10年，发病高峰一般在70岁左右。男性从50岁以后外周血睾酮 水平开始下降，加之老年期肝功能代谢减弱，使体内雌激素水平相对提高，从而 导致雌激素/雄激素比例失调，也可能是发生男性乳腺癌的重要因素之一。4 .其他因素：如肥胖、高胆固醇饮食、吸烟、酗酒、局部物理损伤、胸部放 射线照射等；至于男性乳房发育障碍是否导致乳腺癌，目前仍有不同意见。（二）病理男性乳腺癌病理组织学类型基本同女性乳腺癌，但较多发生腋淋巴结转移， 转移率在6080%以上。（三）临床表现男性乳腺癌发病年龄跨度较大，但大多数发生于老年，平均年龄比女性高出 7-10岁。国外报道多在6064岁，30岁及40岁前发病分别仅占1%和6%。女性乳 腺癌有家族史者发病年龄较早,而男性乳腺癌不管是否有家族史，发病年龄相似。MBC一般病程较长，有家族史者从有病症到诊断时间明显短于无家庭史者。90% 首发病症为乳房肿块，伴有或不伴有胀痛。肿块多发生于乳晕区，质地韧实，稍 偏硬，边界不清。由于男子乳房只有一层很薄的乳腺组织，癌组织容易侵及皮肤 和乳头，而出现溃疡，乳头回缩，乳头溢液，还有以淋巴结肿大为首发病症的隐 性乳腺癌，皮肤潮红为主的炎性乳癌，乳头糜烂为主的派杰氏病等。一般认为乳 腺癌左侧多于右侧，少有双侧者，但双侧发病者明显低于女性，可能与MBC发 病年龄较晚有关，因此在MBC处理中，对侧乳腺铝靶X线随访不如女性重要。（四）诊断和鉴别诊断男性乳腺腺体少并紧靠皮肤，即使很小的肿物亦易于早期发现，因此诊断 多无困难。但实际上本病在早期常被病人和医生所忽视而延误诊治。男性乳腺癌 较女性乳腺癌误诊更多，主要是男性乳腺无痛性包块常误诊为男性乳房发育。故 凡中老年男性乳腺出现肿块，边界不清，质地坚硬，与皮肤或胸肌筋膜及胸大肌 粘连，或伴有乳头回缩、凹陷、溃疡、变形等，不管有无腋窝淋巴结肿大，均应 考虑到乳腺癌的可能。假设出现乳头溢液，应考虑隐匿癌的存在，需进一步的检查。 针吸细胞学检查有助于明确诊断，必要时行活检。男性乳腺癌需与男性乳腺发育相鉴别。男性乳腺发育症多为双侧，其乳头和 乳晕下可扪及质软均匀一致的盘状肿块，边界清楚，与皮肤无粘连，在胸壁上可 以移动，无乳头内陷，常伴有胀痛，多见于青春期或肝病患者；而男性乳腺癌多 为单侧，偏心性肿块，质地硬韧，边界不清，肿块与皮肤、胸肌筋膜粘连，或伴 有乳头回缩变形、破溃，或同侧腋窝淋巴结肿大，多见于老年男性。其它需要的 有纤维腺瘤、汗腺癌、恶性黑色素瘤、转移癌等。（五）治疗MBC目前尚无独特的治疗方案，一般借鉴女性乳腺癌的治疗原那么，即以手 术为主，放疗、化疗、内分泌等治疗为辅的综合疗法。由于男性乳腺组织和脂肪 较少，易发生皮肤或胸肌浸润，既往MBC多以经典根治术为主要治疗方式，随 着近年FBC手术范围逐渐减小的趋势，改良根治术成为最常用的术式，它既能保 留胸大肌的功能，又有美观作用。如肿块浸犯胸大肌，可切除胸大肌保存胸小肌, 术后辅以其他治疗，仍具有良好的预后；如肿块严重浸润胸肌，那么应选择经典根 治术。单纯乳房切除术仅适用于原位癌或已发生广泛转移患者的姑息性治疗。基 于MBC较易发生腋窝淋巴结转移，因而彻底清扫同侧腋窝淋巴结非常必要。男性乳腺癌化疗的指征及药物的选择与女性乳腺癌相同。术后放疗常用于有 胸壁浸润或晚期的患者，以乳区、胸壁区为主要照射区域，可降低局部复发，但 对生存率无明显影响。因男性病人雌激素受体的阳性率为77%,孕激素的阳性率 为76%,故一般认为男性病人进行睾丸去势或三苯氧胺治疗会有较好的效果。目 前多数学者认为应用三苯氧胺不仅使病人生存质量明显改善，还可显著提高存活 率。(六)预后男性乳腺癌5年生存率在60%左右，10年生存率约40%。其预后与多种因素 有关，如治疗方式、淋巴结转移情况、肿瘤组织病理类型、ER状况及TNM分期 等。其中选用正确、合理的治疗方式是提高生存率、改善预后的关键。(唐利立欧慧英)八、乳腺淋巴瘤乳腺恶性淋巴瘤(malignant lymphoma of the breast)比拟少见，临床上分为 原发性和继发性，原发性乳腺恶性淋巴瘤局限于乳腺，属于结外恶性淋巴瘤的一 个少见原发部位；继发性乳腺恶性淋巴瘤属全身性淋巴瘤的一局部。原发性乳腺 淋巴瘤(primary breast lymphoma, PBL)临床罕见，占乳腺所有恶性肿瘤的0.04% 0.74%,占结外所有非霍奇金淋巴瘤的2%,占所有非霍奇金淋巴瘤的0.7%左右。 好发年龄5060岁，罕见于男性。(一)临床表现及分型乳腺淋巴瘤临床表现缺乏特异性，可表现为乳房内有一个或数个迅速增大、 无痛的圆形或椭圆形结节或肿块，质地中等，有弹性，边缘清晰。大多数肿块与 皮肤和胸壁无明显粘连，皮肤外表血管扩张，皮肤菲薄，皮温增高。单侧或双侧 乳腺弥漫性增大，但皮肤无桔皮样改变，无乳头突出或凹陷，无乳头溢液，可伴 有腋窝淋巴结的增大，一般原发性淋巴瘤多为单侧，单发或多发、局限于右乳； 继发性淋巴瘤多为双侧，弥漫型，也可为单侧，结节型。恶性淋巴瘤的临床分期多采用Arbor标准分期(Ann Arbor Staging System)：I期单区淋巴结病变(I)或单个淋巴结外器官或部位的病变(Ie)。II期膈肌同一侧两个或两个以上淋巴结区病变(II)或膈肌同一侧单个淋巴 结外器官或部位病变加同侧一个以上淋巴结区病变(IIe),如果结外病变与淋巴结 病变相邻近为n1E；如果结外病变与淋巴结病变不相邻近为n2E；可注明受侵淋巴 结区的数目(IL)。in期在膈肌的两侧均有淋巴结区病变(in),如同时伴有淋巴结外器官或部 位病变为niE,如合并有脾脏病变为nis,二者均有病变为niE+s。iv期 淋巴结、脾脏、咽淋巴环外的一个或多个器官或组织广泛受累，伴或 不伴淋巴结受累。iv期患者依据受累的详细部位可进一步注明。注：各期患者可按有无全身伴随病症再分为a组和b组，有以下全身病症之 一者为B组。(1)6个月内，原因不明的体重下降10%；(2)原因不明的发热(38上)；(3)盗汗。(二)诊断LPBL的诊断标准：一般采用Wiseman等提出的诊断标准：、腺肿块经病 理学证实为恶性淋巴瘤；、以往无其他部位淋巴瘤史；、乳腺是首发部位， 同时或随后可以有