职业病诊断机构资质申请表格模板.docx

职业病诊断机构资质申请所附材料：（请在所提供材料前的口内打“J” ）单位名称地址单位性质申请类别A.初次申请口B.增加工程口C.续展口法定代表人职务联系人手机电 话 邮政编码电子邮件 1、申请单位法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗机构执业许可证（复印件）； 3、申请单位简介； 4、现有相关专业人员简介； 5、专业人员资质证书复印件（执业医师、护士注册、职称和培训合格证明、诊 断医师证）口 6、职业病诊断质量保证管理制度；口 7、职业病诊断工作总结报告（初次申请不提交）；口 8、职业卫生服务机构审批工作程序要求提供的其他材料。已取得的职业病诊断机构资质证书编号、有效期限及服务工程（初次申请 不填）拟申请从事的职业病诊断工程本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有 关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并 承当由此所造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年 月 日年 月 日