药品经营许可证申请表（样表）.doc

药品经营许可证申请表（样表）企业名称：三亚康美药店 企业法定代表人（签字）：张三 申请日期： 2015 年1月15日 海南省食品药品监督管理局制填 表 说 明一、本表前面申请药品经营许可证的企业填写，后面由当地市县药品监督管理机构作审批意见，一式三份，报省食品药品监督管理局一份。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、申请药品经营许可证的企业同时提交下列材料：1.验收书面申请；2.对照海南省开设零售要点验收标准自查报告；3.开设要点所在地工商行政管理部门的企业名称预先核准通知书复印件；4.企业经营管理、质量管理制度目录；5药店人员、职能框图，营业场所、仓库平面图；6.药店营业场所房屋产权证书或一年以上租赁合同（协议）书的复印件；7拟开设药店负责人身份证、学历证书、职称证书复印件；8.必须配备的药学技术人员技术职称资格证书、学历、身份证的复印件；9.当地药品监督管理机构要求的其他有关资料。.企业名称、级别三亚康美药店三级地 址三亚市新风路268号经济性质个体经营方式零售邮 编572000法定人代表张三职 称执业药师从事药品经营管理工作年限5年企业负责人李四职 称执业药师从事药品经营管理工作年限10年质量负责人王五职 称药师从事药品经营管理工作年限3年经营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂联 系 人张三联系电话1368756*从业人员数总人数执业药师其中药学（相关专业）技术人员3人2人总数副主任药师主管药师药师药士其他1人2人经营场所情况经营面积设施设备80平方米捕鼠器、灭蚊灯、空调、阴凉柜食 品 药 品 监 督 管 理 机 构 意 见审查意见经办人： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日（盖章）核准内容事项企业名称、级别详细地址企业法定代表人（负责人）经营方式经济性质经营范围许可证编号琼许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日领证人签字 年 月 日- 5 -