医院非计划性拔管事件上报表.doc

附件2：临泉县人民医院非计划性拔管事件上报表科室： 床号： 姓名： 性别: 年龄: 住院号： 诊断：一、事件发生时病人状态1.病人的意识清醒 嗜睡意识混乱 昏迷2.管路滑脱前是否曾使用镇静药（6小时）有无3.拔管时病人的意识状态评分(请写出具体分值)Ramsay 评分: 或 RASS 评分: 4.管路滑脱前病人是否有约束是否5.最近一星期病人自拔管路次数（包含上述管道类型次数）超过一次以上无不知道6.平时有无陪伴者有无不知道7.事件发生时陪伴者是否在场有（家属 看护 护理人员 其他，请说明） 无 不知道8.事件发生于何项活动过程上下床移位时 进行检查时 处置照护时 洗澡时 翻身时 卧床休息时行进时（含走路或使用轮椅时） 静坐时从事复健活动时 不知道 其他，请说明：二、事件发生内容1.错误类型管路滑脱 自拔 意外滑脱提前拔管（阻塞、感染、导管材质）2.管路种类（可复选）气管内套管 气管内管鼻管 鼻胃管 导尿管 胸引管中心静脉导管 动静脉插管T 型引流管 其他，请说明：3.固定管路使用之材质：布料 纸料 绳结 粘贴敷料其他，请说明：4 是否重新插管：（拔出后 24 小时内） 是否不需要 不知道3、 管路固定方式作业标准流程： 有口制定书面史件 口实施相关教育训练口建立监测机制 口执行监测及评值 口其他，请说明： 无 不知道四、事件发生可能原因（可复选）：与病人生理及行为因素相关口病人约束中自拔 口病人松脱约束 口病人躁动 口其他，请说明与工作状态/流程设计因素相关口未依照约束标准执行口未进行双手保护约束口事前缺乏对病人完整评估口未使用呼吸器软管支托器材口管路固定方式技术规范不完整 口当时护患比情况(护士数:患者数): 口未依照管路固定方式作业标准流程口其他，请说明：与人员个人因素相关 口约束技术不适当口管路固定技术不当口临床训练不足口因注意力转移造成疏忽口其他，请说明：与沟通相关因素口病人与家属缺乏沟通 口病人与医护人员沟通不良口宣教提供不足或宣教方式不当口医护团队间沟通不足口其他，请说明：不知道其他因素，请说明：五、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。