甘肃省申请教师资格人员体格检查表.doc

甘肃省申请教师资格人员体格检查表姓 名 性 别民 族照 片身份证号申请资格种类资格类型既往病史有无精神病史主检医师意见：签名：传染病史及其它眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其它胸部透视 医师签名：肝脏功能表面抗原体检结论根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中关于师范院校招生体检规定，经体检 格。主检医师签名：年 月 日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。.