急性心肌梗死病例PPT精选课件.pptx
急性心肌梗死病例讨论,心内一2021.1.21周秦秦,1,.,病历资料,姓名：陶殿礼 性别：男 年龄：51岁 入院日期：2021年01月13日主诉：阵发性胸闷4小时余现病史：患者自诉凌晨3点多时无明显诱因下出现阵发性胸闷不适，渐进性加重，伴大汗，伴恶心呕吐，伴双上肢无力，无心前区疼痛及后背部放射痛，无反酸烧心，无咳嗽咳痰，自服速效救心丸后未见明显好转，遂来诊，急诊心电图示：/AVF导联ST段呈急性心肌梗死急性期改变，嚼服双抗药物负荷剂量后，急送导管室行CAG+PCI术，现安返病房。,病史汇报,体格检查：T 36.5，P 72次/分，R 20次/分， BP81/58mmHg 既往史：高血压辅助检查：1、急诊ECG：窦性心律 ST-T改变 急性下壁心肌梗死 交界性逸博心律,3,辅助检查,1.13 急诊肌钙蛋白 57.64 ng/ml 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 380 u/L1.14 CK-MB 312 u/L B型钠尿肽 2239 pg/ml1.15 CK-MB 118 u/L 肌钙蛋白 36.81 ng/ml1.18 CK-MB 31 u/L 肌钙蛋白 3.92 ng/ml,病史汇报,初步诊断：1、急性心肌梗塞（下壁） 心功能I级 冠状动 脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态2、高血压（3级，很高危） 诊疗计划：1、一级护理，告病危，吸氧，心电监护，查心肌酶； 2、给予行急诊冠脉造影，并予抗凝、抗血小板聚集、调脂等治疗；3、进一步完善相关检查以明确诊断。,7,疾病相关知识链接,1.什么是心肌梗死？心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致的心肌细胞死亡。,8,2.心肌梗死的病因与发病机制？,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不促，而侧支循环未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心机严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生AMI.促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：晨起6时至12小时交感神经活动增加，机体应邀反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉力增加；饱餐特别是进食多量高脂饮食后，血脂增高，血黏度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减。,9,3.心肌梗死临床表现,心肌梗死患者可有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清酶活性增高及心电图系列演变等表现，可伴有心律失常、休克或心力衰竭等并发症。,10,4.心绞痛与心肌梗死都是以胸痛为主，临床上如何区别,11,5.心肌梗死的典型心电图改变,急性心肌梗死的心电图演变规律,12,6.血清心肌酶检测对于判断心肌梗死价值,心肌细胞缺血、缺氧而出现不可逆的损害、坏死，释放出大量的酶进入血液循环，使该类酶在血清中的浓度大幅度升高。在心肌梗死发病过程中，动态测定这些血清酶的活性，对于诊断病情，评估梗死面积及预后都有指导意义，是诊断心肌梗死的关键手段之一。心肌肌钙I(cTnI)或T(cTnT)是诊断心肌坏死最早特异和敏感的首选指标，在起病24小时后升高，cTnI于1024小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同,13,血清心肌酶检测对于判断心肌梗死价值,工酶（CK-MB）:对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常。,14,7.AMI的诊断标准,AMI的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。,15,8.心肌梗死的治疗原则,治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，注重二级预防。,16,冠脉介入治疗,PCI定义：经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。,介入治疗护理（术前准备）,向患者讲解手术相关知识。训练患者床上大小便。术日晨进食，左上肢建立静脉通路。术前给予抗血小板聚集药物口服。急症PCI者尽早口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。拟行股动脉穿刺者，触摸双下肢足背动脉搏动情况。拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。,介入治疗护理（术后准备）,给予吸氧、心电监护，严密监测患者的生命体征，及时做好记录。穿刺股动脉者，术后平卧24小时，穿刺部位沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动12小时应用血管缝合器的患者，68小时后可指导床上活动。密切观察穿刺侧肢体的颜色、温度、感觉，足背动脉搏动是否有力和对称，穿刺点有无淤血、血肿等情况。,介入治疗护理（术后准备）,桡动脉穿刺者，术后用加压阀止血，观察术侧肢体的颜色、温度、伤口敷料有无渗血、穿刺周围有无血肿，腕关节制动6h，每隔2h放气一次，12h如未再出血，可以去除加压阀，消毒后用无菌敷料进行覆盖。鼓励患者适量多饮水，一般饮水1500-2000ml，以利于造影剂的排泄，减轻对肾脏的损害。进食清淡、易消化的饮食，不宜过饱，避免进食奶制品或生冷食物，待可下床活动后再常规进食。指导患者肢体主动及被动活动，避免下肢静脉血栓形成，发现异常及时通知医生。,介入治疗护理（术后并发症）,急性冠脉再闭塞血管迷走反射栓塞穿刺局部损伤对比剂肾病造影剂反应骨筋膜室综合征,讨论,1.针对患者存在胸闷、胸痛问题，可采取哪些护理措施？2.给氧对心肌梗死患者有何意义？3.AMI卧床休息的重要性？4.患者发生便秘如何处理？5.怎样进行心理护理？,22,1.患者存在胸痛问题，可采取哪些护理措施？,围绕缓解胸闷（痛）可采取下述护理：卧床休息，协助患者满足生活需求。遵医嘱及时给予止痛药。给予持续低流量吸氧（12Lmin），以增加心肌氧的供给。保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定病人情绪，以减少心肌耗氧。溶栓疗法和急诊PTCA是缓解疼痛根本的方法，对于有适应症的病人，应配合医生积极做好各项准备工作,23,2.给氧对心肌梗死患者有何意义？,急性心肌梗死患者，即使没有任何并发症，也往往有中度缺氧，这可能主要与通气血流比例失调有关。有心功能不全时缺氧更为严重。因此主张对所有急性心肌梗死患者均力求尽早给氧。给氧的作用有：可减少轻呼吸困难、胸痛和发绀，减轻急性心肌梗死并发症，如充血性心力衰竭、肺水肿、心源性休克等。对减轻患者的焦虑、恐惧同样有效，具有医疗和心理上的双重作用。使心肌本身接受含氧丰富的血液供应，有利于梗死边缘区缺血心肌的氧供，从而限制梗死面积的扩大，使受损心肌更能有效地泵血。,24,3.AMI卧床休息的重要性？,因为安静休息时，基础代谢降低有利于疾病的恢复，卧床休息心脏负荷减少，促进心肌供氧和耗氧达到平衡，可避免诱发或加重心功能不全，安静时交感神经兴奋性降低，可防止和减少心律失常的发生，此外也可减少和避免由于不适当体力活动而诱发的室壁瘤的发生，甚至心脏破裂。但卧床休息也并非在床上丝毫不动，急性期13天内绝对卧床休息，可采取平卧位或半卧位。第4第6,25,AMI卧床休息的重要性？,天，卧床休息时可在床上做上、下肢的主动和被动运动。1周后，可逐渐过渡到床边活动，如在床边或椅子上，35次d,20min次，有并发症者延长卧床时间。第1第2周后，可由床边、室内活动再过渡室外活动。,26,4.患者发生便秘如何处理？,便秘与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。指导患者采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、新鲜蔬菜的摄入；无DM患者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩（按摩时顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在患者无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防此便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告诉医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌注。,27,5.怎样进行心理护理？,AMI患者因病情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好病人及家属的安慰工作，关心体贴病人，并重视病人及家属的感受，允许他们表达自己的感受。保持周围环境的安静，避免不良刺激加重病人的心理负担。工作人员应沉着、有条不紊地进行工作，使病人产生信任感和安全感;不要在病人面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,28,谢谢！,29,
