护理质量督查通报 (4).doc

临 泉 县 人 民 医 院 护理质量督查内容通报（第29期） 一、多部门联合督查 二、护理质量督查反馈三、全院压疮质量督查四、门诊护理质量督查五、护士手机督查六、周末护士长护理质量督查七、护理信息 护理部2017-8-7 一、多部门联合督查护理质量督查时间：2017年8月3日07:30-09:30督查人员：刘霞 刘冬梅 张春影 骨脊柱：早交班 1、小会议室一台胶片机，电线未处理乱扔在地上，另外两盒未用胶片在地上随意放着。 2、夜班与责任护士交班太简单，没有交接出交班事项。 3、夜班护士床头交接班，责任护士不参加，是另一个其他责任区护士。 护理文书：1、54床 健康教育路径单 手术当日、术前各项均未打钩（8月2日已手术）。 2、全科室均无当天夜班上半夜护理巡视记录，护士讲用过的都扔了。护理安全：1、46床病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。 留置针肝素帽内有回血。 病人正在吸氧，无吸氧时间、流量记录。 2、50床 病人手机在床头总承上充电。 3、55床病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。 病人手机在床头总承上充电。优质护理：1、29床 赵李氏 7月30日入院，手指甲脏。 病房管理：1、每个病房间门后一堆垃圾。2、13床 张高氏床尾下面栏杆上搭一件病员裤子。早上晨间护理工作不细致。留置针标示无时间，贴膜下针梗内回血。 3、31床 手机在床头总承上充电，无健康教育路径单。教学管理：1、所有业务学习、护理查房、病历讨论均没有影像资料。 2、科室所有人员操作技能培训记录均无记录。3、科室业务学习只有专科小组培训记录，无科内分层培训学习记录。4、2月15日护理查房无具体时间。5、7月20日护理查房无具体时间。二、护理质量督查反馈督查时间：2017年8月3日 09：30-11:00督查人员：刘霞 刘冬梅 张春影今日护理部对南区普内科、胸外科、神经外科、神经外科监护室护理质量督查内容进行反馈，其中，神经外科监护室护理质量督查的内容已全部整改。胸外科未整改项目：1、病房内个别陪护椅未收起。普内科发现新问题：1、33床 韦生民 科内形成压疮，未及时上报。脑外科未整改项目：1、护士分层培训5月23日无具体时间。三、全院压疮质量督查督查时间：2017年8月3日 09:00-11:30督查人员：护理部、压疮护理质量管理小组神经外科：1、资料盒（1）资料盒杂乱，2017年3月份和2016年2月份修订文件不全面，标示不清晰。（2）压疮高危人群上报本：均未写科室、年份。（3）提问彭丽：压疮上报流程、压疮管理制度、压疮小组成员职责基本答不上来。（彭丽是压疮网络小组成员）2、 护理文书：（1） 1床 朱侠 压疮风险评估单：评分11分，护理措施：定期翻身，局部减压均未记录。（2）5床 蒋友德 压疮风险评估单：评分11分，护理措施：安全教育未记录。（3）29床 任振平 压疮风险评估单：评分12分，护理措施：气垫床，一次有记录，一次不记录，一次又记录，实际上病人一直在用气垫床。（4）32床 张启仁 压疮风险评估单：评分15分，护理措施记录有悬挂标示，病人不属于高危不需要记录悬挂标示，其实病人床尾也没有悬挂标示牌。（5） 36床 张建华 压疮风险评估单：8月2日少评估一次。（6） 37床 王者彪 压疮风险评估单：评分17分，与病人实际情况不符，因为病人一直都是神志不清。(7) 54床 李顺河 压疮风险评估单：评分22分，与病人实际情况不符，因为病人入院时深昏迷、瞳孔散大。3、患者护理质量：（1）1床 朱侠 翻身后发现背部及骶尾部有压痕，尿垫皱折。（2）43床 刘振林 骶尾部有期压疮，未建立电子版压疮护理记录续页，只有纸质版的，记录的深度及潜行错误。神内三： 1、资料：2017年3月份修订的文件时间为2017年1月份。2、提问刘雪梅：压疮上报流程、压疮管理制度、压疮小组成员职责回答全面。（刘雪梅是压疮网络小组成员）。胸外科：51床潘克远7.28号评分12分.24小时未上报高危人群上报表。骨关节：34床满广付评分17分。超过一周未续评估。骨脊柱： 1、27床8月1号入院，压疮高危人群上报登记本记录为9分，电脑记录为12分。 2、 科室压疮上报工作：谁接诊入院，谁负责。先上报本科室群，再按要求上报。骨手外：1、4床双下肢骨牵引病人，Braden评分16分，上报压疮高危人群。2、4床家属及患者基本掌握防压疮相关知识，床头有标识，床单元有少许渗血。3、 压疮小组文件页面下的月份未修改。提问护士贺若琳对压疮制度不知晓，上报流程回答不全面。 提示：修订前的资料应一并放入资料盒存档。普内科：1、13床Braden评分12分，护理措施制定不全面。2、13床电子床头牌未显示防压疮，床头未挂防压疮标识牌，床单元患者身下潮湿。3、修订前的资料应一并放入资料盒存档，压疮管理制度提问护士刘永侠不知晓，对上报流程回答不全面。肾内科：1、资料盒内无压疮护理质量管理小组实施方案。2、28床 谷李氏 院外带入压疮，入院护理评估单、护理记录单与压疮上报表中分期、部位不符。内分泌科：1、40床 周继学 病人出院后再入院，评分11分，未上报高危人群。 2、28床 赵广生 院外带入压疮，入院护理评估单压疮记录不规范（感染科）ICU：1、护士知晓评估方法及上报流程，对上报制度的回答不全面。急诊外科： 压疮资料齐全，护士知晓评估方法，回答不出上报流程和上报制度。北区：心内一：1、资料共享，压疮小组成员专管。上报表科室名称不统一，有心内，有心内一。、压疮小组方案表上有修订时间，应该有每一次的修订文件存档。、压疮上报表存档中出院、转归未记录。、护理部压疮小组意见栏均空项。、提问高莉护士：对压疮流程、制度、职责能回答，但层次不明确。2、护理文书：、+7床 陈杨氏 院外带入压疮评分12分，未上报压疮高危人群，患者7-29日入院，8-1日未及时评估。提醒：院外带入压疮不需要班班评估记录，3日评估一次即可，病情变化随时评估。、+13床 韩杨氏 7-29日入院评分12分，8-1日未及时评估。、36床 张翠兰 7-29日入院评分12分，8-1日未及时评估。3、患者护理质量：、28床 张赵氏 评分12分，床尾未挂防压疮标识牌，家属不知道多长时间翻身一次。、+7床 陈杨氏 患者及家属不知道防压疮牌的意义，床单尿湿。 、23床 冯立运 病危 床尾挂有防压疮牌，但是评分18分，不一致。消化内：1、资料：上报表中部分转归栏空项。压疮管理资料放在不良事件档案盒内，无压疮专项资料盒，无以前 修订的资料。提问蔡素梅：对压疮流程、制度、职责知晓，但回答不全面，只能回答其中的1/3.2、护理文书：11床 徐金荣 压疮评估单：7-28日09：00同一人评估2次，1次12分，一次13分。3、患者护理质量：、25床 汤秀兰 患者家属不知道防压疮牌的意义，翻身不到位，骶尾部皮肤红，压之褪色。、8床 刘美荣 评分13分，但是床尾挂有防压疮牌。、37床 周月荣 翻身后发现尿垫湿的。产一科：无压疮高危人群1、资料共享，压疮小组成员专管。、提示：每季度压疮质量总结分析表存档。、提问朱仪平：对压疮流程、制度、职责回答全面。产二科：无压疮高危人群资料盒无标示。资料下载后未整理，未按年份分开，资料不全。提问季素梅：对压疮流程、制度、职责基本回答不上来（质控护士）（科内压疮由质控、监控、压疮网络人员上报）。产三科：1、资料：、压疮网络人员和责任护士管理压疮。2017年3月修订的文件时间为2017年1月，未修改。 、提问李春英：对压疮管理制度、职责基本回答不上来，对压疮流程只能回 答其中小部分。2、护理文书：、14床 张胡英 8-1日19:55评分11分，未及时上报。3、患者护理质量14床 张胡英 评分11分，未挂防压疮提示牌。新生儿科：1、资料管理 、网络成员李曼莉刚刚接管压疮管理工作1个月，只知道有上报这回事，参加过一次学习，其它啥也不知道。 、压疮资料在护士长那里，网络成员没有见过。1、 护理文书只有上呼吸机的患者建立了压疮风险单，其它患者未建立压疮风险评估单。2、 患者护理质量12床 常晓艳之子 0.9Kg，极度消瘦，全身多处贴溃疡贴，呼吸机应用，评分22分，评估与患者实际不符。儿科一病区：1、压疮小组网络成员对压疮及院外压疮上报流程不熟悉。儿科一病区：1、压疮小组网络成员对压疮及院外压疮上报流程未掌握。普外科一病区：1、20床 闫谷氏 Braden评分与病情不相符。 2、33床 李培江 已上报高危人群，床尾无警示牌。 3、护士不熟悉压疮高危人群上报流程。普外科二病区： 1、40床 张凤芝 院外带入压疮7月27日从心内科转入普外科，两次的入院评估单均未记录；Braden评分表7月17日评分10分，7月20日未续评估（心内一）。泌尿科：1、28床于兰英 出院后难免压疮表未及时上交。神内一：1、2床 许国英 7月22日评分17分，至8月2日查房时仍未续评估。 2、25床 辛张氏 7月31日评分8分，8月1日未续评估。 3、26床王敏 护士进行压疮预防相关知识宣教不到位，家属未掌握。 4、30床张理氏 护士进行压疮预防相关知识宣教不到位，家属未掌握。神内二：1、8床杨乐福 家属不了解压疮警示标识意义。 2、29床赵高海 无压疮警示标识。 3、26床陈同福 无压疮警示标识。 4、41床牛素平 评分8分，未按要求每天续评估一次。 5、78床董玉金 评分11分，未按要求每三天评估一次。 家属不了解压疮警示标识意义。 6、+8床柳爱兰 7月23日评估后护士长签字（护士长产假中）。呼内一：1、20床彭兰英 家属未掌握翻身技巧。 2、27床李冯氏 家属不了解压疮警示标识意义。 3、30床王四 难免压疮申报表使用老表格（6月28日申报，新表格3月份下发）肿瘤内科：1、13、14、18、56床Braden评分与患者不符，分值偏低。2、 提问压疮成员韦静静压疮上报流程回答正确，值班人员王静流程回答不全面。感染科二病区：1、4床患者Braden评分护理措施空项。2、 提问值班人员赵珍珍压疮流程回答不全面不熟悉。感染科一病区：未发现问题急诊内科： 未发现问题康复科：1、难免压疮申报表楣栏项目打印排列乱。2、提问主班护士：（1）对住院病人有多少个压疮高危人群回答不知道。 （2）对压疮、难免压疮上报流程回答不全面。3、50床 王行彬 自2016年12月30日至8-2日，压疮风险动态评估中潮湿栏一直评分持久潮湿1分，病人无大便失禁、小便有保留尿管。4、21床 马新建 高危压疮病人，护士不知道骶尾皮肤2.51.5破溃。询问家属说是潮湿造成的。5、8床 李敏 （1）院外带入压疮病人，压疮风险动态评估中潮湿栏一直评分持久潮湿1分，病人无大便失禁、小便有保留尿管。（2）压疮护理记录单未使用电子系统记录。建议：科室在白班上注明高危及难免压疮病人，方便查看交班。五官科：1、提问压疮成员：对压疮上报流程、回答不全。上报制度不知道。妇科：1、提问护士：对高危、难免压疮病人上报流程及上报制度回答不全面。中医科：1、提问压疮成员：对高危、难免压疮病人上报流程回答全面，对上报制度回答不全面。2、28床 柳素平 （1）入院评估单评估14分，但压疮风险动态评估12分。 （2）入院评估单皮肤记录擦伤、无压疮，但压疮护理记录续页记录带入骶尾压疮二期 55.3、24床 韦子心 （1）院外带入压疮，入院评估单皮肤记录正常、无压疮。 （2）7.27日入院记录骶尾三期65,7.30日记录二期54,8.2日记录二期43，查房时已愈合，但分期及范围不符合实际病人情况。4、29床 王大学 入院评估单评估10分，但压疮风险动态评估9分。呼内二：1、个别家属对警示标识的意义不能掌握。心内二：1、院外带入压疮的处理不及时、规范。 2、患者身上有压痕，多由各种导管及床单元褶皱引起。ICU： 1、患者身上有压痕，多由床单元或垫单褶皱引起。 2、院外带入压疮的处理不及时、规范。 3、四肢水肿、低蛋白的患者建议增加翻身次数。共性问题：一、资料及护理记录方面1、 护士对于压疮、难免压疮、高危人群管理制度及上报流程掌握不全面。2、 压疮风险评估（Braden评分）与病人实际情况不相符，对于高危人群未按要求进行续评估。3、 科内压疮资料不齐全（资料盒内无压疮小组所下发的压疮护理质量管理小组实施方案）。4、 难免压疮及皮肤压疮上报表有部分人员使用老表格上报。5、 压疮高危人群登记本、难免压疮、压疮上报表中有空项。6、 压疮分期、大小、部位记录不规范。7、 院外带入压疮：入院护理评估单、护理记录续页及压疮上报表记录不一致二、护理质量方面1、床单元不整洁、有皱褶 ，尿液污染后潮湿未及时更换。2、病人及家属未能掌握防压疮的护理措施及注意要点。3、高危人群未按要求悬挂警示标示牌。四、门诊护理质量督查督查时间：2017年8月4日08:2009:00督查人员：潘 敏 宁 洁本周对门诊导医分诊劳动纪律、护士行为规范进行督查，未发现问题。五、2017年8月7日护士手机督查 科 室时 间姓 名手机情况产一科10:27王宁宁无人接听产一科10:28彭 霞无人接听产一科10:30 朱仪平无人接听感染科一病区10:33明思琦无人接听感染科一病区10:34李小燕关 机 六、周末护士长护理质量督查北 区：督查时间：2017-08-06日09:00-11:00督查人员：周彩凤、李源平、樊素霞 、朱丽、王红梅、姚芬 、李晓昱、宁洁急诊内科：1、8月3日出院病人刘晓燕，终末处理记录本无执行者签字 2、一个急救盒内无砂轮门诊输液厅：护理站一瓶开启的酒精无开启时间及责任人签名肿瘤科：1、7月28日两个出院病人，终末处理记录本执行者未签字 2、50床，床头柜上两个开启的20ml注射器无标示感染科二病区：1、所有三氧机交接记录本8月5日15:0016:00均未记录。神经内一科：1、监护室三氧机东侧7月21日另班消毒时间累计有误，西侧7月20日晨间消毒时间累计有误。2、 护士给50床做治疗方盘放病床上。3、41、43床患者未戴腕带。4、11、12两病室陪护椅未收。泌尿科：1、血糖测试用酒精开启时间7月24且无签名。2、 护理站一瓶500酒精开启标示缺责任人签名。3、被单及病号服回收后未放回收蓝内。4、14、57两床配好的药液在前移车上未贴瓶口贴。外二科：1、加15床正在输注的奥美拉唑无执行时间及执行人签名。2、15病室护理巡视单只签到8月5号20：00，查房时间8月6号上午 。3、48床患者无腕带。4、14病室陪护椅未收。外一科：1、 2床、6床无腕带。2、 监护室20床无病人床垫下放有CT片，终末处理不到位。3、 护理站一瓶500手消开启时间7月1号。4、11病室排气扇有积灰。儿科二：1、医疗废物记录单科室未填写。2、东侧治疗车边一实习生戴手镯上班。3、47床、48床无输液巡视单。4、加13床雾化装置直接放病床上。5、加11床正在输入的菌必治无执行人及执行时间，39床正在输入的病毒唑无执行人及执行时间。6、 治疗室换气扇有积灰。儿科一：1、治疗室一瓶碘伏开启标示无护士签名。2、医疗废物交接单科室未填写。4、 20床床头柜上放一瓶甲硝唑瓶口插一12号针头，瓶上无任何标示。神经内二科：1、急救车登记本每月药品有效期检查记录7月份未记录。2、 一位实习生在治疗室未戴口罩。心内一科：1、治疗室一瓶0.9%NS100ML注射液已开启，有开启时间无责任人签名。2、 两名实习生在治疗室戴口罩不规范。3、 所有交接班本8.6日均未交接记录。 4、29床吸氧鼻导管在墙上挂着未吸，氧流量开关未关，护士不知晓。4、 55床的留置针贴膜下有很多渗血。消化内科：1、西头走廊（治疗车）治疗盘内一个抽有药液的5ML注射器上套着立止血安瓿，无任何标识。康复科：1、 运动治疗室（1）护理巡视单科室一栏未填。 2、9床床尾一大瓶手消7月6日开启，还余大半瓶未使用。五官科：44床病人腕带放在抽屉内。中医科：1床正在输入的甲强龙静脉执行单上无执行时间和签名。呼吸科二病区：1、13床血必净正在输入，执行单签字时间09：30（查房时间09：00）。 2、44床8月2日已停氧，氧气筒指针未指到“0”。心内科二病区：1、40床吸氧卡上姓名和性别未填写。 2、41床正在输入的生脉执行单上无执行时间和签名。南 区：督查时间：2017年8月5日 08:30-10:00督查人员：魏利华 王莹莹 候业平脑外科：1、走廊挂有患者及家属衣物，建议统一在晾晒间晾晒。2、 14床吸氧患者氧气未吸，自行取下鼻导管。3、 治疗室内一瓶已开启的溶媒无标识。神内三：1、血糖测试盒内垃圾未及时处理。2、28床血氧饱和度探头脱落。普外三：1、2床患者腕带上记录为44床。2、治疗室锐器盒开口时间为8月3号。3、治疗室一瓶开启的注射用水未盖瓶口贴。胸外科：1、50床吸氧患者，吸氧装置上挂有雾化管路。2、15病室地面湿滑，应保持地面干燥防止患者跌倒。骨关节：1、61床患者床头牌无患者信息，护士说正在维修中未修好。2、 治疗室内一袋棉签无开口日期。骨脊柱：1、治疗室锐器盒无标识。2、病房巡视单记录时间为03:50；08:00，间隔时间超过2小时未记录。骨手外：1、38床患者未带腕带，患者说腕带弄丢了。2、35床正在输液，床上有一个输液空瓶未及时回收。普内科：1、44床患者吸氧未写吸氧卡。内分泌：1、13病室垃圾篮内扔有一次性口罩。肾内科：1、30床患者留置针穿刺部位有血渍。2、 33床患者导尿管已经拔除防导管标识未及时取下。急诊外科：1、一楼输液厅3床留置针穿刺无任何标识。2、治疗室内使用中的消毒液检测者未签字。七、护理信息2017年8月3日15:30在六楼会议室进行多发伤的急救护理培训，未参加的人员：手术室一部 马翠兰 内镜室 刘艳霞 2017年8月8日（周二）15:30在六楼会议室进行危重小组呼吸机相关性肺炎培训，由张露露护士长主讲，请危重小组成员按时参加。2017年8月12日（周六）举行阜阳市护理人员第二季度三基考试，考试地点：阜阳市二院。理论考试：8号楼5楼会议室，8:30-9:00； 技能操作：3号楼3楼示教室，9:30开始。要求考生必须带身份证，手机自备流量。考试人员名单另行通知。